肠外营养.ppt
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参见附件(164kb)。
肠外营养
(Parenteral Nutrition，PN)
全胃肠道外营养
(Total Parenteral Nutrition，TPN)
* 肠内营养 (Enteral Nutrition ,EN)
目标： TPN PN+EN EN
PN到EN的过渡4阶段：
1.PN+管饲
2.单纯管饲
3.管饲+经口摄食
4.正常EN
* 营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质
院内肠外营养支持的适应征
* 强适应征：
1.胃肠道梗阻
2.胃肠道吸收功能障碍
3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人
4.中重急性胰腺炎
5.严重营养不良伴胃肠功能障碍(3-5天可恢复者无须PN)
6.严重的分解代谢状态(5-7天内胃肠道无法利用者)
院内肠外营养支持的适应征
* 中适应征
1.大手术创伤和复合性外伤(5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始)
2.中度应激状态
3.肠瘘
4.肠道炎性疾病
5.妊娠剧吐或神经性拒食
6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良(大手术前7-10天开始)
7.入院后7-10内不能建立充足的肠内营养
8.炎性粘连性肠梗阻
院内肠外营养支持的适应征
* 弱适应征
1.营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复
2.肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间
院内肠外营养支持的禁忌症
* 无治疗价值而继续盲目治疗者
* 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者
* 胃肠道功能正常或能肠内营养者
* 短期肠外营养预计时间小于5天者
* 原发病需急诊手术者
* 肠外营养并发症的危险性大于益处者
肠外营养的并发症
* 中心静脉置管的并发症
气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断
* 中心静脉血栓形成(4-50%，锁骨下静脉33%)经外周中心静脉插管(PICC)在PN时更加安全有效。导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔静脉时。预防可应用肝素，1000IU/L(PN)
* 肺梗塞
肠外营养的并发症--感染
* 败血症
1.导管败血症 发生率3-27%(有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除)其发生与手术伤口是否感染关系不明确
2.内源性败血症
肠外营养的并发症-代谢方面
* 糖代谢异常
1.高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，血糖>33.3 mmol/L(600mg/dL)很少<22.2 mmol/L( 400mg/dL)血Na>145 mmol/L,血BUN明显升高，渗透压>350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。
2.低血糖
肠外营养的并发症-代谢方面
* 蛋白质代谢异常
1.高血氨(与氨基酸输入速度有关)
2.高氯性代谢性酸中毒(氨基酸液含氯高)
3.谷氨酰氨(GLN)外援性缺乏
4.氨基酸配比不当所致并发症
5.肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程
肠外营养的并发症-代谢方面
* 脂肪代谢异常
1.必需脂肪酸(亚油酸和亚麻酸)缺乏
2.脂肪超载综合征(脂肪最大用量3g/kg·day，占总热量70%)
* 应用脂肪乳剂的禁忌症---组织正常氧运输得不到保障时不宜应用
1.糖尿病昏迷
2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒
3.急性肝坏死
4.急性重症肝炎
5.任何类型的休克
肠外营养的并发症-代谢方面
* 电解质代谢异常
* 代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱，维生素D，激素有关，注意钙磷监测，补充。
肠外营养的并发症-肝脏胆道
* 肝脏酶谱升高--- 4-20天开始，一般6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。原因可能：
1.热卡过高
2.热氮比过高
3.必需脂肪酸缺乏
4.防腐剂的肝毒性
5.胆汁淤积
* 胆汁淤积(直接胆红素>34.2μmol/L或以总胆酸为诊断标准)可用熊去氧胆酸治疗。
* 胆囊炎，胆泥，胆结石形成
营养代谢
* 危重病人糖代谢特点：
胰岛素↓
胰高血糖素↑
糖原分解及糖异生↑
血糖↑。
若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加。
营养代谢---基本概念
* 基础能量代谢 (Basal energy expenditure,BEE)
* 静息能量消耗 (Resting energy expenditure , REE)
* 代谢能量消耗 (Metabolic energy expenditure , MEE)
* 总能量消耗 (Total energy expenditure, TEE)
* 基础代谢率 (Basal metabolic rate ,BMR)
* TEE=BEE+AME(活动能耗)+SDA(食物特殊动力作用)
营养代谢---BEE 的计算方法
* Harris-Benedict 多元回归公式
男性BEE(kcal/d)=66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A
女性BEE(kcal/d)=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A
W-体重(kg，以理想体重计算合理)
H-身高(cm)；A-年龄(岁)
(男，60岁，60kg，170cm，BEE=1333.47kcal)
* 国人 BMR=13.88W+4.6H-3.43A-112.4×(男× 0，女× 1)
营养代谢---BEE 的计算方法
* 体表面积计算
男性体表面积
=0.00607H+0.0127W-0.0698
女性体表面积
=0.00586H+0.012W-0.0461-----赵松山公式
营养代谢---REE 的计算方法
* REE较BEE高出10%，危重病人REE=MEE
营养代谢---热量
营养代谢
* 过度营养(over feeding)
脂肪过量 肺内沉积及高血脂
糖过量 呼吸商增加 ，二氧化碳储留，脂肪肝，血糖>300mg/dL时会抑制免疫功能 ......
肠外营养
(Parenteral Nutrition，PN)
全胃肠道外营养
(Total Parenteral Nutrition，TPN)
* 肠内营养 (Enteral Nutrition ,EN)
目标： TPN PN+EN EN
PN到EN的过渡4阶段：
1.PN+管饲
2.单纯管饲
3.管饲+经口摄食
4.正常EN
* 营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质
院内肠外营养支持的适应征
* 强适应征：
1.胃肠道梗阻
2.胃肠道吸收功能障碍
3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人
4.中重急性胰腺炎
5.严重营养不良伴胃肠功能障碍(3-5天可恢复者无须PN)
6.严重的分解代谢状态(5-7天内胃肠道无法利用者)
院内肠外营养支持的适应征
* 中适应征
1.大手术创伤和复合性外伤(5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始)
2.中度应激状态
3.肠瘘
4.肠道炎性疾病
5.妊娠剧吐或神经性拒食
6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良(大手术前7-10天开始)
7.入院后7-10内不能建立充足的肠内营养
8.炎性粘连性肠梗阻
院内肠外营养支持的适应征
* 弱适应征
1.营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复
2.肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间
院内肠外营养支持的禁忌症
* 无治疗价值而继续盲目治疗者
* 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者
* 胃肠道功能正常或能肠内营养者
* 短期肠外营养预计时间小于5天者
* 原发病需急诊手术者
* 肠外营养并发症的危险性大于益处者
肠外营养的并发症
* 中心静脉置管的并发症
气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断
* 中心静脉血栓形成(4-50%，锁骨下静脉33%)经外周中心静脉插管(PICC)在PN时更加安全有效。导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔静脉时。预防可应用肝素，1000IU/L(PN)
* 肺梗塞
肠外营养的并发症--感染
* 败血症
1.导管败血症 发生率3-27%(有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除)其发生与手术伤口是否感染关系不明确
2.内源性败血症
肠外营养的并发症-代谢方面
* 糖代谢异常
1.高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，血糖>33.3 mmol/L(600mg/dL)很少<22.2 mmol/L( 400mg/dL)血Na>145 mmol/L,血BUN明显升高，渗透压>350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。
2.低血糖
肠外营养的并发症-代谢方面
* 蛋白质代谢异常
1.高血氨(与氨基酸输入速度有关)
2.高氯性代谢性酸中毒(氨基酸液含氯高)
3.谷氨酰氨(GLN)外援性缺乏
4.氨基酸配比不当所致并发症
5.肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程
肠外营养的并发症-代谢方面
* 脂肪代谢异常
1.必需脂肪酸(亚油酸和亚麻酸)缺乏
2.脂肪超载综合征(脂肪最大用量3g/kg·day，占总热量70%)
* 应用脂肪乳剂的禁忌症---组织正常氧运输得不到保障时不宜应用
1.糖尿病昏迷
2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒
3.急性肝坏死
4.急性重症肝炎
5.任何类型的休克
肠外营养的并发症-代谢方面
* 电解质代谢异常
* 代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱，维生素D，激素有关，注意钙磷监测，补充。
肠外营养的并发症-肝脏胆道
* 肝脏酶谱升高--- 4-20天开始，一般6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。原因可能：
1.热卡过高
2.热氮比过高
3.必需脂肪酸缺乏
4.防腐剂的肝毒性
5.胆汁淤积
* 胆汁淤积(直接胆红素>34.2μmol/L或以总胆酸为诊断标准)可用熊去氧胆酸治疗。
* 胆囊炎，胆泥，胆结石形成
营养代谢
* 危重病人糖代谢特点：
胰岛素↓
胰高血糖素↑
糖原分解及糖异生↑
血糖↑。
若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加。
营养代谢---基本概念
* 基础能量代谢 (Basal energy expenditure,BEE)
* 静息能量消耗 (Resting energy expenditure , REE)
* 代谢能量消耗 (Metabolic energy expenditure , MEE)
* 总能量消耗 (Total energy expenditure, TEE)
* 基础代谢率 (Basal metabolic rate ,BMR)
* TEE=BEE+AME(活动能耗)+SDA(食物特殊动力作用)
营养代谢---BEE 的计算方法
* Harris-Benedict 多元回归公式
男性BEE(kcal/d)=66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A
女性BEE(kcal/d)=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A
W-体重(kg，以理想体重计算合理)
H-身高(cm)；A-年龄(岁)
(男，60岁，60kg，170cm，BEE=1333.47kcal)
* 国人 BMR=13.88W+4.6H-3.43A-112.4×(男× 0，女× 1)
营养代谢---BEE 的计算方法
* 体表面积计算
男性体表面积
=0.00607H+0.0127W-0.0698
女性体表面积
=0.00586H+0.012W-0.0461-----赵松山公式
营养代谢---REE 的计算方法
* REE较BEE高出10%，危重病人REE=MEE
营养代谢---热量
营养代谢
* 过度营养(over feeding)
脂肪过量 肺内沉积及高血脂
糖过量 呼吸商增加 ，二氧化碳储留，脂肪肝，血糖>300mg/dL时会抑制免疫功能 ......
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