上消化道出血诊治中几个问题的探讨 .doc
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上消化道出血诊治中几个问题的探讨
第一军医大学南方医院 全军消化内科研究所 周殿元 刘思德
消化道病变出血可分为：(1)急性大出血；(2)慢性显性出血；(3)慢性隐性出血三大类。本文仅就上消化道急慢性显性出血的诊断与治疗中几个关键问题讨论如下：
(一)判断上、下消化道出血
1. 上、下消化道的界限
2. 呕血与黑便(柏油样便)
(1)凡呕血一定是上消化道出血?
*空肠病变出血量大可逆流入胃并呕血。(如：空肠结核、异位胰腺).
(2)凡黑便一定是上消化道出血?
*空回肠病变出血或盲肠、升结肠出血，如量小，在肠道内停留时间过久可为黑便。
(3)上消化道出血一定排黑便?
*小量(<60ml)：仅潜血阳性。
*大量：小肠蠕动快，可见：①暗红色稀水样便；② 偶见较鲜血水便。
3. 病史
上消化道出血病人，既往曾有上腹痛、饱胀、泛酸、嗳气，尤其有呕血、黑便史；可有消化性溃疡、肝胆疾病史等。下消化道出血多有下腹痛、腹胀、腹块、排便异常，排暗红色血便或鲜血，量大时可有血块，一般无呕血。
(二)除外非消化道出血
判断上消化道出血应除外(1)呼吸道及肺出血；(2)非出血性黑便如进食动物血、炭末、铁剂及铋剂等所致的黑便。
(三)病因
1. 国内曾发现的病因
(1)炎症、溃疡：消化性溃疡、急性胃粘膜病变(急性出血糜烂性胃炎、应激性溃疡)，Zollinger-Ellison综合征(胃泌素瘤)，食管炎、十二指肠炎、憩室炎、残窦综合征。
(2)新生物：息肉、腺瘤、粘膜下肿物、肉瘤、癌，类癌等。
(3)血管病变：食管胃底静脉曲张、门静脉高压性胃肠病、肠系膜血管栓塞、血管瘤、遗传性毛细血管扩张症、Dieulafoy病等。
(4)异位组织：异位胰腺。
(5)胆道出血：肝、胆、胰病变，如：肝癌、胆管癌、胆管炎、急慢性胰腺炎、胰腺癌、脾动脉瘤破裂等。
(6)损伤性：①机械性：上消化道异物、Mollory-weiss综合征、裂孔疝、胃扭转、胃粘膜脱垂。②化学性：NSAIDs、水杨酸制剂、激素、乙醇等。
(7)寄生虫：钩虫病。
(8)全身病变：血液病(出血性疾病、淋巴瘤、恶组、白血病)、尿毒症、结缔组织病(风湿病)等。
2. 紧急内镜检查 出血病因检出情况见下表
表 紧急胃镜检查出血原因概率
出血原因 Dagradi 南方医院
n (%) n (%)
急性胃粘膜病变 170 (34) 39 (7.0)
消化性溃疡 157 (31) 139 (60.4)
食管胃底静脉曲张 78 (16) 17 (7.4)
Mallory-weiss综合征 30 (6) 3 (1.3)
新生物(良、恶性) 10 (2) 12 (5.2)
末明 55 (11) 20 (8.7)
合计 500 230
(四)出血量的估计
1. 失血量大小的标准(正常人总血量：60～80ml/kg)
小量失血：失血量<400～500ml(10%)；
中等量失血：失血量>700ml(15%～20%)；
大量失血：失血量>1500～2500ml(30%～50%)。
2.可根据以下指标进行粗估
(1) Hb：Hb每下降10g/L=失血300ml。在急性大出血当时不准确，待血液稀释至正常容量始较准确，一般需24～36小时。
(2) 临床表现：出血量>10ml，潜血(+)；>60ml，出现黑便；>400～500ml，头晕、乏力、口渴、四肢厥冷，起立时可突然晕倒。这些症状出现与否和轻重，虽与出血量多少有关，而更取决于出血的速度。对于60kg体重的人出血500ml可能无明显不适，若在二三分钟内出血500ml有可能出现休克；如缓慢持续出血12小时高 达1500ml,也可能无休克症状。
(3) 血压：12～13.3kPa(90～100mmHg)失血量约1/5，8.0～10.7 kPa(60～80mmHg)失血量约 1/3，5.3～6.7kPa(40～50mmHg)失血量约1/2。
(4) 发热：T38.5℃左右，中等～大量出血，始于24小时内，一般3～7天恢复正常。
(5) 氮质血症：BUN10.7～14.3mmol/L提示大量出血(肠源性)，>17.9mmol/L或BUN96小时仍升高提示肾功不全。
(6) 肝功能：大量出血可致肝功急骤损害，出现腹水或腹水加重。出血或加重肝性脑病。
(五)持续出血的判断
1. 反复呕血、血便、肠鸣音亢进。
2. 血容量跨，快速补充，周围循环仍衰竭。
3. 氮质血症持续存在。
4. 输血补足失血量，而Hb不升甚至下降。
5. 网织红细胞持续升高。
(六)内镜检查
1. 紧急内镜检查：
(1)时机：①出血24～48小时内进行。一组比较48小时内检查病灶发现率为83%，>48小时仅39%；②如有休克应先抗休克，待血压稳定后进行。如持续大出血在输血中进行，发现出血病灶，即时内镜下止血。
(2)要否清除胃内积血或血块? 一般镜检前不用水洗胃，以免粘膜损伤，影响出血病变的判断；如内镜下见有较多血块者可行洗胃，不然影响观察。
(3)送达部位：如无出血病灶发现应送镜至十二指肠水平段；如胃内发现出血灶，无诱至出血危险时可送达球部甚至乳头部；但如发现活动性出血病灶，则应停止进镜，即行内镜下止血处理。
(4)如何判断出血病灶? ①正在 出血： 渗血、喷血；②已止血：血痂、出血斑；③两处以上不同病变：有血痂或(和)出血斑为出血灶；均无出血迹象如何判断出血病变则比较困难。
(5)胃、十二指肠镜检查未发现上消化道出血病变者，①可改做小肠镜检查或全消化道(小肠为主)钡剂造影；②疑胆道出血可进一步做B超；③仍未确诊者可行ERCP检查。
2. 术中内镜检查
外科手术中寻找不到出血病灶，可紧急手术台前内镜检查，通常在外科医师协助下：(1)经贲门逆行观察食管；
(2)通过幽门观察十二指肠、空肠。
(七)选择性腹腔动脉造影
1.时机 ......
上消化道出血诊治中几个问题的探讨
第一军医大学南方医院 全军消化内科研究所 周殿元 刘思德
消化道病变出血可分为：(1)急性大出血；(2)慢性显性出血；(3)慢性隐性出血三大类。本文仅就上消化道急慢性显性出血的诊断与治疗中几个关键问题讨论如下：
(一)判断上、下消化道出血
1. 上、下消化道的界限
2. 呕血与黑便(柏油样便)
(1)凡呕血一定是上消化道出血?
*空肠病变出血量大可逆流入胃并呕血。(如：空肠结核、异位胰腺).
(2)凡黑便一定是上消化道出血?
*空回肠病变出血或盲肠、升结肠出血，如量小，在肠道内停留时间过久可为黑便。
(3)上消化道出血一定排黑便?
*小量(<60ml)：仅潜血阳性。
*大量：小肠蠕动快，可见：①暗红色稀水样便；② 偶见较鲜血水便。
3. 病史
上消化道出血病人，既往曾有上腹痛、饱胀、泛酸、嗳气，尤其有呕血、黑便史；可有消化性溃疡、肝胆疾病史等。下消化道出血多有下腹痛、腹胀、腹块、排便异常，排暗红色血便或鲜血，量大时可有血块，一般无呕血。
(二)除外非消化道出血
判断上消化道出血应除外(1)呼吸道及肺出血；(2)非出血性黑便如进食动物血、炭末、铁剂及铋剂等所致的黑便。
(三)病因
1. 国内曾发现的病因
(1)炎症、溃疡：消化性溃疡、急性胃粘膜病变(急性出血糜烂性胃炎、应激性溃疡)，Zollinger-Ellison综合征(胃泌素瘤)，食管炎、十二指肠炎、憩室炎、残窦综合征。
(2)新生物：息肉、腺瘤、粘膜下肿物、肉瘤、癌，类癌等。
(3)血管病变：食管胃底静脉曲张、门静脉高压性胃肠病、肠系膜血管栓塞、血管瘤、遗传性毛细血管扩张症、Dieulafoy病等。
(4)异位组织：异位胰腺。
(5)胆道出血：肝、胆、胰病变，如：肝癌、胆管癌、胆管炎、急慢性胰腺炎、胰腺癌、脾动脉瘤破裂等。
(6)损伤性：①机械性：上消化道异物、Mollory-weiss综合征、裂孔疝、胃扭转、胃粘膜脱垂。②化学性：NSAIDs、水杨酸制剂、激素、乙醇等。
(7)寄生虫：钩虫病。
(8)全身病变：血液病(出血性疾病、淋巴瘤、恶组、白血病)、尿毒症、结缔组织病(风湿病)等。
2. 紧急内镜检查 出血病因检出情况见下表
表 紧急胃镜检查出血原因概率
出血原因 Dagradi 南方医院
n (%) n (%)
急性胃粘膜病变 170 (34) 39 (7.0)
消化性溃疡 157 (31) 139 (60.4)
食管胃底静脉曲张 78 (16) 17 (7.4)
Mallory-weiss综合征 30 (6) 3 (1.3)
新生物(良、恶性) 10 (2) 12 (5.2)
末明 55 (11) 20 (8.7)
合计 500 230
(四)出血量的估计
1. 失血量大小的标准(正常人总血量：60～80ml/kg)
小量失血：失血量<400～500ml(10%)；
中等量失血：失血量>700ml(15%～20%)；
大量失血：失血量>1500～2500ml(30%～50%)。
2.可根据以下指标进行粗估
(1) Hb：Hb每下降10g/L=失血300ml。在急性大出血当时不准确，待血液稀释至正常容量始较准确，一般需24～36小时。
(2) 临床表现：出血量>10ml，潜血(+)；>60ml，出现黑便；>400～500ml，头晕、乏力、口渴、四肢厥冷，起立时可突然晕倒。这些症状出现与否和轻重，虽与出血量多少有关，而更取决于出血的速度。对于60kg体重的人出血500ml可能无明显不适，若在二三分钟内出血500ml有可能出现休克；如缓慢持续出血12小时高 达1500ml,也可能无休克症状。
(3) 血压：12～13.3kPa(90～100mmHg)失血量约1/5，8.0～10.7 kPa(60～80mmHg)失血量约 1/3，5.3～6.7kPa(40～50mmHg)失血量约1/2。
(4) 发热：T38.5℃左右，中等～大量出血，始于24小时内，一般3～7天恢复正常。
(5) 氮质血症：BUN10.7～14.3mmol/L提示大量出血(肠源性)，>17.9mmol/L或BUN96小时仍升高提示肾功不全。
(6) 肝功能：大量出血可致肝功急骤损害，出现腹水或腹水加重。出血或加重肝性脑病。
(五)持续出血的判断
1. 反复呕血、血便、肠鸣音亢进。
2. 血容量跨，快速补充，周围循环仍衰竭。
3. 氮质血症持续存在。
4. 输血补足失血量，而Hb不升甚至下降。
5. 网织红细胞持续升高。
(六)内镜检查
1. 紧急内镜检查：
(1)时机：①出血24～48小时内进行。一组比较48小时内检查病灶发现率为83%，>48小时仅39%；②如有休克应先抗休克，待血压稳定后进行。如持续大出血在输血中进行，发现出血病灶，即时内镜下止血。
(2)要否清除胃内积血或血块? 一般镜检前不用水洗胃，以免粘膜损伤，影响出血病变的判断；如内镜下见有较多血块者可行洗胃，不然影响观察。
(3)送达部位：如无出血病灶发现应送镜至十二指肠水平段；如胃内发现出血灶，无诱至出血危险时可送达球部甚至乳头部；但如发现活动性出血病灶，则应停止进镜，即行内镜下止血处理。
(4)如何判断出血病灶? ①正在 出血： 渗血、喷血；②已止血：血痂、出血斑；③两处以上不同病变：有血痂或(和)出血斑为出血灶；均无出血迹象如何判断出血病变则比较困难。
(5)胃、十二指肠镜检查未发现上消化道出血病变者，①可改做小肠镜检查或全消化道(小肠为主)钡剂造影；②疑胆道出血可进一步做B超；③仍未确诊者可行ERCP检查。
2. 术中内镜检查
外科手术中寻找不到出血病灶，可紧急手术台前内镜检查，通常在外科医师协助下：(1)经贲门逆行观察食管；
(2)通过幽门观察十二指肠、空肠。
(七)选择性腹腔动脉造影
1.时机 ......
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