上臂内侧扩张皮瓣修复面部大面积瘢痕和黑痣(2)
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3 讨论
面部大面积皮肤病变(主要为大面积瘢痕、大范围黑痣)处理起来比较困难，因病变范围大，正常皮肤有限，往往难以通过在邻近正常皮肤处埋置扩张器的方法切除。而植皮后植皮区与正常皮肤间会有比较明显的色差，供区也会留下瘢痕，治疗效果大打折扣。上臂内侧皮肤质地、颜色接近面部皮肤，扩张后可提供较大面积的皮瓣，本研究中根据患者病变面积，扩张皮瓣最大可用面积为16cm×19cm，治疗效果满意，上臂内侧扩张皮瓣为修复面部病变的良好选择。
上臂内侧皮瓣主要由尺侧上副动脉、尺侧下副动脉、肱动脉皮支供血，亦有腋动脉皮支、 肱二头肌动脉、 肱三头肌动脉、 肩胛下动脉、 尺返动脉等发出的小支来提供血运[1-2]，其中尺侧上副动脉为主要供血动脉，它们在真皮、皮下组织及深筋膜内均有丰富的吻合。回流静脉主要为浅层的腋静脉及贵要静脉属支。术前用手术室的无影灯照射即可清晰看到扩张器表面的血管走形，大部分情况下我们观察到上蒂血供好于下蒂，且优势血管位于尺侧，这也正吻合了上臂内侧皮瓣以尺侧上副动脉为主要供血动脉的理论。本组患者75%采用上蒂为皮瓣供血。但采用下蒂为皮瓣供血可以更为方便灵活地进行转移及姿态固定[3]。
术前术后需注意的事项：①与面部皮肤病变同侧的上臂内侧皮肤完好，无瘢痕、溃疡、炎症等；②一期植入扩张器时紧贴深筋膜浅层进行剥离，以免破坏皮瓣血运。下端剥离至肘横纹上5cm，以保护皮瓣下端血运，使以下蒂为供血端成为可能；③测量径线估计注水量是否足够以安排二期手术，先测量埋置扩张器一侧上臂周径，再测量对侧上臂周径，二者之差即为皮瓣最大可用宽度，测量扩张器长径即为皮瓣最大可用长度。测量面部病变最大长度与宽度；扩张皮瓣面积应大于面部病变面积才能保证病变完全切除；④二期皮瓣延迟术重新置入扩展器应适当减少注水量，以避免切口张力过大局部坏死；⑤三期带蒂转移应选择血运好的一侧为蒂，简单易行的判断方法为：用手电筒或手术室无影灯照射一侧，从对侧可以清楚观察到血管走形，从而判断以哪侧为蒂更为安全；⑥三期术后2周每天以肠钳钳夹皮瓣蒂部以锻炼皮瓣与面部血运，时间逐渐加长，直至夹闭1h以上皮瓣血运没有明显变化可安全断蒂。本组患者平均断蒂时间为(21±2)天。
上臂内侧皮瓣的优点为扩张后能够提供较大面积的组织，本组患者上臂内侧皮瓣切取后均将切口两侧直接拉拢缝合，未植皮，后期外观良好，未影响上臂和手的感觉及功能。皮瓣经过扩张不仅避免了皮瓣臃肿，而且锻炼了皮瓣血运，加上皮瓣延迟术，最大程度减少了皮瓣坏死的可能，也有临床工作者未行延迟术直接将皮瓣带蒂转移，皮瓣亦成活良好[4]，更多学者均认为皮瓣延迟手术能够减少皮瓣坏死概率，增加成活率[5]。但缺点是治疗周期较长，手术次数多，3周左右的强迫体位，四期断蒂后仍需较长时间皮瓣颜色、质地才能恢复得较为理想。
[参考文献]
[1]Xu J,Gu Y,Lao J,et al. Anatomic basis of vascularized ulnar nervegraft by the pedicle of the superior collateral ulnar artery[J].Chin J Traumatol,2001,4(4):195-198.
[2]Casoli V,Kostopoulos E,Pelissier P,et al. The middle collateral artery: anatomic basis for the "extreme" lateral arm fap[J].Surg Radiol Anat,2004,26(3):172-177 ......
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