重型颅脑损伤双侧开颅术39例治疗体会
【摘要】 目的：总结重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出行对侧开颅手术的治疗体会。方法：回顾性分析笔者所在医院近年来39例重型颅脑损伤双侧开颅手术的治疗方法。结果：生活自理15例，轻度残疾11例，重残5例，植物生存4例，死亡4例。结论：重型颅脑损伤术前要认真阅读CT片，了解术中有可能出现对侧颅内血肿形成的可能，术中有可能出现脑膨出。术中不能强行切除脑组织减压、为彻底止血而延长手术时间，应尽快关颅，复查头颅CT，了解对侧血肿形成的范围及程度，及时行对侧开颅手术。术后疗效明显，降低致残率、病死率。
【关键词】 重型颅脑损伤： 双侧开颅手术； 脑膨出； CT
中图分类号 R651 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2013)17-0139-01
重型颅脑损伤病死率高、致残率高，尤其是开颅手术中出现急性脑膨出，病情危重，预后差。有文献报道病死率达50%[1]。笔者所在医院在2005年1月-2011年10月共收治此类病例39例，同时行对侧开颅术。回顾分析临床资料，疗效较好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者所在医院在2005年1月-2011年10月共收治重型颅脑损伤39例，其中男28例，女11例，年龄18～70岁。平均43.2岁。受伤原因：交通伤31例，高处坠落8例。入院时GCS昏迷评分：9～12分5例，6～8分25例，3～5分9例。术前出现瞳孔散大26例，头颅CT可见硬膜下血肿、脑挫裂伤或脑内血肿，脑室受压，中线移位，环池受压消失。对侧颅骨骨折25例，少量硬膜外、硬膜下血肿或脑挫裂伤14例。
1.2 治疗方法
患者入院后均能在很短时间内在全麻下行手术治疗，术式根据头颅CT了解脑挫裂伤的部位，采用偏向于额底或颞底的大骨瓣减压术。术中发现在清除硬膜下血肿及脑挫裂伤后，很快或逐渐出现脑膨出。探查同侧无硬膜下血肿及脑内血肿，不必为彻底止血而延长手术时间，可用明胶海绵压迫止血，硬膜漂浮贴敷胶原蛋白海绵或人工硬膜简单缝合后关颅。同时术中请麻醉科医师观察瞳孔发现对侧瞳孔散大。带气管插管及时复查头颅CT，发现对侧有硬膜外或硬膜下血肿形成，脑室受压，中线移位，再次行对侧开颅手术，清除血肿。术后根据硬膜或脑组织张力大部分可还纳骨瓣。术后给予脱水抗炎止血营养神经及综合治疗。
2 结果
39例中生活自理15例，轻度残疾11例，重残5例，植物生存4例，死亡4例。
3 讨论
重型颅脑损伤开颅术中出现脑膨出，病情危重，但如能考虑到有对侧血肿形成，尽快关颅及时复查头颅CT[2]。发现对侧有血肿形成，及时再次开颅手术可达到满意疗效。过去多数认为术中急性脑膨出治疗困难而行脑组织切除减压术[3]。结果疗效差，死亡率致残率高。笔者回顾性分析39例重型颅脑损伤双侧开颅术的治疗体会。重型颅脑损伤术前要认真阅读头颅CT片，了解术中有可能出现对侧颅内血肿形成的可能而使术中出现脑膨出。术前同家属交代病情时可予以告知，这样可缩短再次开颅手术时间。术前头颅CT多有对侧少量硬膜下血肿或硬膜外血肿及颅骨骨折，部分表现为对侧少量脑挫裂伤。术中行血肿、脑挫裂伤清除后可见脑组织很快膨出。但脑肿胀不像恶性脑水肿硬。其硬度相当于触唇感[4]。术中不能强行切除脑组织减压、由于脑肿胀常常出现止血困难，不必为彻底止血而延长手术时间，可用明胶海绵压迫止血，硬膜漂浮贴敷胶原蛋白海绵或人工硬膜简单缝合后关颅。术后在手术医师及麻醉医师陪同下带气管插管及时复查头颅CT，发现对侧颅内血肿形成，及时行对侧开颅血肿清除术[5]。术后经综合治疗疗效明显，降低致残率、病死率。对于重型颅脑损伤患者，患者处于昏迷状态，常伴有舌后坠，吞咽及咳嗽反射减弱或消失，口腔分泌物呕吐物脑脊液漏引起误吸影响呼吸道通畅，应尽早气管切开，呼吸机辅助呼吸，为治疗原发病创造良好条件[6]。及时行中心静脉置管术，测量中心静脉压，指导输液治疗。术后行腰椎穿刺术置换血性脑脊液，病情稳定后行高压氧治疗[7]。
总之，重型颅脑损伤手术前，医者对患者的CT片要认真阅读，对术中对侧颅内血肿形成、及脑膨出的有可能性要有足够的认识。行手术中，减压不能靠强行切除脑组织来维护，严格遵守手术操作规范，使手术效果达到最佳，减少致残率和病死率，更好服务临床。
参考文献
[1]董吉荣，江基尧，朱诚，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及防治(附89例报告)[J].中华神经外科杂志，1999，1(3)：17-19.
[2]张赛.急性颅脑创伤手术治疗进展[J].武警医学，2007，6(18)：405-408.
[3]刘方军，李新钢，张晓静，等.双侧开颅治疗重度颅脑损伤26例疗效观察[J].山东医药，2004，30(18)：37-38.
[4]刘军，许瑞雪，李伟华，等.双侧开颅治疗重度颅脑损伤的探讨[J].中国医师进修杂志，2006，29(12)：47-48.
[5]张雷，孙传正，何永生.双侧开颅不同手术时机与方式治疗外伤性多发性颅内血肿的效果分析[J].实用医院临床杂志，2011，2(20)：84-86.
[6]冯光，段继新.急性颅脑损伤患者动态CT复查972例临床分析[J].医学信息(中旬刊)，2011，5(24)：2151-2152.
[7]杨光宇，汪志军，孙连秋，等.急重型颅脑损伤双侧一次开颅治疗的体会[J].中国临床神经外科杂志，2008，11(13)：690-691.
(收稿日期：2013-02-01) (编辑：王春芸), http://www.100md.com(霍利 杨国强)
【关键词】 重型颅脑损伤： 双侧开颅手术； 脑膨出； CT
中图分类号 R651 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2013)17-0139-01
重型颅脑损伤病死率高、致残率高，尤其是开颅手术中出现急性脑膨出，病情危重，预后差。有文献报道病死率达50%[1]。笔者所在医院在2005年1月-2011年10月共收治此类病例39例，同时行对侧开颅术。回顾分析临床资料，疗效较好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者所在医院在2005年1月-2011年10月共收治重型颅脑损伤39例，其中男28例，女11例，年龄18～70岁。平均43.2岁。受伤原因：交通伤31例，高处坠落8例。入院时GCS昏迷评分：9～12分5例，6～8分25例，3～5分9例。术前出现瞳孔散大26例，头颅CT可见硬膜下血肿、脑挫裂伤或脑内血肿，脑室受压，中线移位，环池受压消失。对侧颅骨骨折25例，少量硬膜外、硬膜下血肿或脑挫裂伤14例。
1.2 治疗方法
患者入院后均能在很短时间内在全麻下行手术治疗，术式根据头颅CT了解脑挫裂伤的部位，采用偏向于额底或颞底的大骨瓣减压术。术中发现在清除硬膜下血肿及脑挫裂伤后，很快或逐渐出现脑膨出。探查同侧无硬膜下血肿及脑内血肿，不必为彻底止血而延长手术时间，可用明胶海绵压迫止血，硬膜漂浮贴敷胶原蛋白海绵或人工硬膜简单缝合后关颅。同时术中请麻醉科医师观察瞳孔发现对侧瞳孔散大。带气管插管及时复查头颅CT，发现对侧有硬膜外或硬膜下血肿形成，脑室受压，中线移位，再次行对侧开颅手术，清除血肿。术后根据硬膜或脑组织张力大部分可还纳骨瓣。术后给予脱水抗炎止血营养神经及综合治疗。
2 结果
39例中生活自理15例，轻度残疾11例，重残5例，植物生存4例，死亡4例。
3 讨论
重型颅脑损伤开颅术中出现脑膨出，病情危重，但如能考虑到有对侧血肿形成，尽快关颅及时复查头颅CT[2]。发现对侧有血肿形成，及时再次开颅手术可达到满意疗效。过去多数认为术中急性脑膨出治疗困难而行脑组织切除减压术[3]。结果疗效差，死亡率致残率高。笔者回顾性分析39例重型颅脑损伤双侧开颅术的治疗体会。重型颅脑损伤术前要认真阅读头颅CT片，了解术中有可能出现对侧颅内血肿形成的可能而使术中出现脑膨出。术前同家属交代病情时可予以告知，这样可缩短再次开颅手术时间。术前头颅CT多有对侧少量硬膜下血肿或硬膜外血肿及颅骨骨折，部分表现为对侧少量脑挫裂伤。术中行血肿、脑挫裂伤清除后可见脑组织很快膨出。但脑肿胀不像恶性脑水肿硬。其硬度相当于触唇感[4]。术中不能强行切除脑组织减压、由于脑肿胀常常出现止血困难，不必为彻底止血而延长手术时间，可用明胶海绵压迫止血，硬膜漂浮贴敷胶原蛋白海绵或人工硬膜简单缝合后关颅。术后在手术医师及麻醉医师陪同下带气管插管及时复查头颅CT，发现对侧颅内血肿形成，及时行对侧开颅血肿清除术[5]。术后经综合治疗疗效明显，降低致残率、病死率。对于重型颅脑损伤患者，患者处于昏迷状态，常伴有舌后坠，吞咽及咳嗽反射减弱或消失，口腔分泌物呕吐物脑脊液漏引起误吸影响呼吸道通畅，应尽早气管切开，呼吸机辅助呼吸，为治疗原发病创造良好条件[6]。及时行中心静脉置管术，测量中心静脉压，指导输液治疗。术后行腰椎穿刺术置换血性脑脊液，病情稳定后行高压氧治疗[7]。
总之，重型颅脑损伤手术前，医者对患者的CT片要认真阅读，对术中对侧颅内血肿形成、及脑膨出的有可能性要有足够的认识。行手术中，减压不能靠强行切除脑组织来维护，严格遵守手术操作规范，使手术效果达到最佳，减少致残率和病死率，更好服务临床。
参考文献
[1]董吉荣，江基尧，朱诚，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及防治(附89例报告)[J].中华神经外科杂志，1999，1(3)：17-19.
[2]张赛.急性颅脑创伤手术治疗进展[J].武警医学，2007，6(18)：405-408.
[3]刘方军，李新钢，张晓静，等.双侧开颅治疗重度颅脑损伤26例疗效观察[J].山东医药，2004，30(18)：37-38.
[4]刘军，许瑞雪，李伟华，等.双侧开颅治疗重度颅脑损伤的探讨[J].中国医师进修杂志，2006，29(12)：47-48.
[5]张雷，孙传正，何永生.双侧开颅不同手术时机与方式治疗外伤性多发性颅内血肿的效果分析[J].实用医院临床杂志，2011，2(20)：84-86.
[6]冯光，段继新.急性颅脑损伤患者动态CT复查972例临床分析[J].医学信息(中旬刊)，2011，5(24)：2151-2152.
[7]杨光宇，汪志军，孙连秋，等.急重型颅脑损伤双侧一次开颅治疗的体会[J].中国临床神经外科杂志，2008，11(13)：690-691.
(收稿日期：2013-02-01) (编辑：王春芸), http://www.100md.com(霍利 杨国强)
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