职业健康检查中“肺纹理增多”的原因分析与探讨
【摘要】 目的：对职业健康检查中DR胸片显示“肺纹理增多”者进行质量评定和划分，重点分析肺纹理增多形成的原因，抽取其中部分粉尘作业人员进行高仟伏摄影，发现和探讨其存在的区别和在健康体检中的应用价值。方法：纹理增多紊乱见可疑小结节影三种，后将其中的部分肺纹理增多的粉尘作业人员加拍高仟伏，由三名医师集体阅片，对两张胸片进行质量评定和比较诊断结果。结果：粉尘类作业中肺纹理增多者175例，占88.8%。肺纹理增多紊乱及见可疑小结节影者共占总数的52.0%。抽取的45例DR胸片显示肺纹理增多者中，经高仟伏摄影后显示肺部无异常者占40.0%。结论：肺纹理增多形成的原因较多，大部分是由于接触粉尘类作业引起。且接触粉尘的时间越长，肺部纹理改变越严重。粉尘作业DR胸片肺纹理增多者可根据具体情况加拍高仟伏摄影作为职业性筛查的重要手段；另外用人单位医务部门要加强培训，充分了解造成肺纹理增多的各种原因，尽量减少纠纷，有效保障劳动者权益。
【关键词】 肺纹理； 尘肺； 高仟伏； 肺动脉； 生理性肺纹理增多
中图分类号 R135.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2013)23-0071-02
在职业健康监护检查中，大多数的医疗机构在影像学描述中经常使用肺纹理增多、增粗。由于笔者所在单位是职业病诊断机构和健康体检机构，在报告描述肺纹理增多时须要与尘肺标准片的进行对比及医生之间的讨论才下结论，因其直接关系到粉尘作业人员的在岗作业和岗前录用等较多切身利益。尘肺患者严格按照国家颁布的GBZ70-2009《尘肺病诊断标准》的相关要求[1]，由本中心具有职业病诊断资格的医生进行指导，重点对胸片质量、图像清晰度、尘肺病诊断结果进行综合对比分析。用人单位对肺纹描述一直非常谨慎，由此带来的各类纠纷也日趋增多。现将笔者在实际工作中遇到的肺纹理增多者共197例作一分析，旨在重点分析其形成原因供同行参考和探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在单位影像科2009年1月-2012年12月37 693例报告中发现的肺纹理增多197例，主要是接触职业性粉尘作业和即将从事职业性粉尘作业人员及部分化工类企业的非粉尘作业人员，年龄18～65岁，平均41岁，男147例，女50例，男女比例约为3∶1。其中粉尘作业人员175例，化工类非粉尘作业人员22例。
1.2 使用设备
DR数字化摄片使用柯达3500型直接数字化摄影系统，采用平板探测器，柯达6800干式激光打印机。HKV传统高仟伏摄片使用日立800 mA医用诊断X线机，柯达自动洗片机，柯达感蓝片。
1.3 检查方法
对197例肺纹理增多的作业人员根据其影像学特点划分为肺纹理稍多、肺纹理增多紊乱、肺纹理增多紊乱见可疑小结节影三大类。抽取其中粉尘作业45例加摄高仟伏胸片1张，由三名医师集体阅片，对其进行质量评定和诊断结果比较。
2 结果
197例中DR片显示肺纹理稍多106例(53.8%)，肺纹理增多、紊乱77例(39.1%)，肺纹理增多紊乱，见可疑小结节影14例(7.1%)，DR胸片的质量均符合要求。肺纹理增多者粉尘作业人员175例，占总数的88.8%。肺纹理增多紊乱及肺纹理增多紊乱见可疑小结节影者共占总数的52.0%，其接触粉尘时间均长达10年以上。抽取的45例高仟伏胸片中，肺纹理正常者18例(40.0%)，肺纹理稍多者20例(44.4%)，肺纹理增多、紊乱4例(8.9%)，肺纹理增多、紊乱，见可疑小结节影3例(6.7%)，高仟伏胸片的质量均符合要求。HKV胸片正常者均为DR显示肺纹理稍多者，且年龄较轻，大部分无粉尘接触史。化工类非粉尘作业人员的22例肺纹理增多中，有4例有呼吸道刺激或支气管炎症状，18例无任何不适。
3 讨论
“肺纹理增多”是放射医学上的专用术语，肺纹理是从肺门向肺野外围延伸而成的表现为由粗到细，逐级分支的干树枝状致密影[2]。肺纹理应该边缘清楚，分支规则，到肺野外带几乎消失。肺纹理主要由肺动脉、肺静脉、支气管及淋巴管、神经和结缔组织构成。在通常情况下，决定其影像形状的主要是肺血管。肺血管发育较粗者肺纹理显示较粗，分支亦较多，肺纹理的粗细、多少因人而异[3]， 正常肺纹理X线表现为从肺门向肺野外围延伸的逐渐分支的放射状阴影，由粗变细，密度均匀，边缘清晰、柔和，至肺野外带基本消失或显示不清。正常情况下两下肺纹理多于两上肺纹理，右下肺纹理较左下肺纹理明显(可能与液体重力有关)。
肺纹理增多可分为病理性肺纹理增多和生理性肺纹理增多。 在病变时，由于肺静脉、支气管、淋巴管在形成肺纹理的影像上比正常时占有的比重要大，因此肺纹理增多增强从形态上大体分为三种：(1)肺纹理粗大，边缘较清楚，从肺门向肺野保持血管走向特征的肺纹理增强，常见于风湿性心脏病、房室间隔缺损、动脉导管未闭、心力衰竭等；(2)肺纹理较细，分支较少，边缘清楚，其中夹杂变形的肺纹理和蜂窝影像的肺纹理增强，常见于慢性支气管炎、支气管扩张等；(3)在肺野内呈纤网、网状的纹理增强，常见于粟粒型肺结核、尘肺(矽肺)、癌性淋巴管炎等。生理性肺纹理增多主要见于肥胖者和老年人，前者主要是由于皮下脂肪多导致X线吸收增加，引起的肺纹理增多的假像。后者主要是由于老年人肺间质相对较丰富从而在影像上表现为肺纹理增多增强。另外吸烟导致的肺纹理增多，其走行大致正常，主要是由于长期吸烟引起的炭末沉着症所致。
化工类企业非粉尘作业人员由于吸入有毒有害气体造成的肺纹理增多现象。由于作用部位和致病物质的理化性质及浓度、时间的不同，临床上症状各异可表现为各种呼吸道症状，而且各种呼吸道症状可相互重叠，大致有以下几种：症状轻者主要表现为上呼吸道刺激或支气管炎症状如声嘶、咳嗽、咯痰、痰中带血、气急及胸闷等，有些患者可出现类似于哮喘的气道高反应状态，这时X线尚无特殊表现。而反复或长期吸入低浓度刺激性气体，可引起慢性支气管炎、慢性哮喘性支气管炎或肺间质纤维化。这时X线呈现出相应类似的改变，从而造成了肺纹理的增多、增粗和紊乱，应加强定期监护，结合其他相关检查结果综合作出判断。
粉尘作业人员长期吸入生产性粉尘造成肺纹理增多增粗紊乱甚至出现小结节影现象。尘肺病的早期也表现为肺纹理增多、紊乱，随着病程的发展，矽结节逐渐增多到融合成块，呈现出尘肺的独特性表现。据相关资料显示，煤炭行业和冶金行业尘肺的平均发病工龄分别缩短了3.29年和7.37年，矽肺和煤工尘肺的发病工龄分别缩短了7.11年和3.45年，平均发病年龄也出现在不同程度的缩短[4]，其他资料也有类似报道[5]。由于接触粉尘引起的肺纹理改变有明显增多的趋势。无论是职业性粉尘等引起的肺纹理改变或肺部其他疾病、高龄引起的肺纹理改变都是肺纤维化的表现，其表现形式大致相同，都是以网状、结节状改变，以中下肺最为明显[6]。
另外职业性体检机构及用人单位对于粉尘作业人员DR胸片显示肺纹理增多者，可根据具体情况考虑加摄高仟伏胸片作为岗前录用或职业筛查的重要辅助手段；用人单位医务人员还应加强相关业务培训，充分了解造成肺纹理增多的各种原因，妥善处理肺纹理增多与职业筛查之间的关系，尽量减少纠纷，有效保障劳动者的身体健康和合法权益。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部.GBZ70-2009尘肺病诊断标准[S].2009-03-16.
[2]荣独山.X线诊断学(第一册胸部)[M].上海：上海科学技术出版社，1998：29，34.
[3]John Caffey .Pediatric x-ray diagnosis[M].Chicago：The year book publishers，1956：227，231.
[4]尹萸.2003年全国尘肺病报告发病情况分析[J].中国职业医学，2005，32(5)：20-23.
[5]符玉萍.青海省尘肺病发现现状调查及分析[J].中国职业医学，2008，35(3)：253-256.
[6]赵锡立，冯健，王志学，等.特发性肺含铁血黄素沉着症的影像学诊断[J].临床放射学杂志，2004，10(23)：171.
(收稿日期：2013-03-26) (编辑：王春芸), 百拇医药(陆聪)
【关键词】 肺纹理； 尘肺； 高仟伏； 肺动脉； 生理性肺纹理增多
中图分类号 R135.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2013)23-0071-02
在职业健康监护检查中，大多数的医疗机构在影像学描述中经常使用肺纹理增多、增粗。由于笔者所在单位是职业病诊断机构和健康体检机构，在报告描述肺纹理增多时须要与尘肺标准片的进行对比及医生之间的讨论才下结论，因其直接关系到粉尘作业人员的在岗作业和岗前录用等较多切身利益。尘肺患者严格按照国家颁布的GBZ70-2009《尘肺病诊断标准》的相关要求[1]，由本中心具有职业病诊断资格的医生进行指导，重点对胸片质量、图像清晰度、尘肺病诊断结果进行综合对比分析。用人单位对肺纹描述一直非常谨慎，由此带来的各类纠纷也日趋增多。现将笔者在实际工作中遇到的肺纹理增多者共197例作一分析，旨在重点分析其形成原因供同行参考和探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在单位影像科2009年1月-2012年12月37 693例报告中发现的肺纹理增多197例，主要是接触职业性粉尘作业和即将从事职业性粉尘作业人员及部分化工类企业的非粉尘作业人员，年龄18～65岁，平均41岁，男147例，女50例，男女比例约为3∶1。其中粉尘作业人员175例，化工类非粉尘作业人员22例。
1.2 使用设备
DR数字化摄片使用柯达3500型直接数字化摄影系统，采用平板探测器，柯达6800干式激光打印机。HKV传统高仟伏摄片使用日立800 mA医用诊断X线机，柯达自动洗片机，柯达感蓝片。
1.3 检查方法
对197例肺纹理增多的作业人员根据其影像学特点划分为肺纹理稍多、肺纹理增多紊乱、肺纹理增多紊乱见可疑小结节影三大类。抽取其中粉尘作业45例加摄高仟伏胸片1张，由三名医师集体阅片，对其进行质量评定和诊断结果比较。
2 结果
197例中DR片显示肺纹理稍多106例(53.8%)，肺纹理增多、紊乱77例(39.1%)，肺纹理增多紊乱，见可疑小结节影14例(7.1%)，DR胸片的质量均符合要求。肺纹理增多者粉尘作业人员175例，占总数的88.8%。肺纹理增多紊乱及肺纹理增多紊乱见可疑小结节影者共占总数的52.0%，其接触粉尘时间均长达10年以上。抽取的45例高仟伏胸片中，肺纹理正常者18例(40.0%)，肺纹理稍多者20例(44.4%)，肺纹理增多、紊乱4例(8.9%)，肺纹理增多、紊乱，见可疑小结节影3例(6.7%)，高仟伏胸片的质量均符合要求。HKV胸片正常者均为DR显示肺纹理稍多者，且年龄较轻，大部分无粉尘接触史。化工类非粉尘作业人员的22例肺纹理增多中，有4例有呼吸道刺激或支气管炎症状，18例无任何不适。
3 讨论
“肺纹理增多”是放射医学上的专用术语，肺纹理是从肺门向肺野外围延伸而成的表现为由粗到细，逐级分支的干树枝状致密影[2]。肺纹理应该边缘清楚，分支规则，到肺野外带几乎消失。肺纹理主要由肺动脉、肺静脉、支气管及淋巴管、神经和结缔组织构成。在通常情况下，决定其影像形状的主要是肺血管。肺血管发育较粗者肺纹理显示较粗，分支亦较多，肺纹理的粗细、多少因人而异[3]， 正常肺纹理X线表现为从肺门向肺野外围延伸的逐渐分支的放射状阴影，由粗变细，密度均匀，边缘清晰、柔和，至肺野外带基本消失或显示不清。正常情况下两下肺纹理多于两上肺纹理，右下肺纹理较左下肺纹理明显(可能与液体重力有关)。
肺纹理增多可分为病理性肺纹理增多和生理性肺纹理增多。 在病变时，由于肺静脉、支气管、淋巴管在形成肺纹理的影像上比正常时占有的比重要大，因此肺纹理增多增强从形态上大体分为三种：(1)肺纹理粗大，边缘较清楚，从肺门向肺野保持血管走向特征的肺纹理增强，常见于风湿性心脏病、房室间隔缺损、动脉导管未闭、心力衰竭等；(2)肺纹理较细，分支较少，边缘清楚，其中夹杂变形的肺纹理和蜂窝影像的肺纹理增强，常见于慢性支气管炎、支气管扩张等；(3)在肺野内呈纤网、网状的纹理增强，常见于粟粒型肺结核、尘肺(矽肺)、癌性淋巴管炎等。生理性肺纹理增多主要见于肥胖者和老年人，前者主要是由于皮下脂肪多导致X线吸收增加，引起的肺纹理增多的假像。后者主要是由于老年人肺间质相对较丰富从而在影像上表现为肺纹理增多增强。另外吸烟导致的肺纹理增多，其走行大致正常，主要是由于长期吸烟引起的炭末沉着症所致。
化工类企业非粉尘作业人员由于吸入有毒有害气体造成的肺纹理增多现象。由于作用部位和致病物质的理化性质及浓度、时间的不同，临床上症状各异可表现为各种呼吸道症状，而且各种呼吸道症状可相互重叠，大致有以下几种：症状轻者主要表现为上呼吸道刺激或支气管炎症状如声嘶、咳嗽、咯痰、痰中带血、气急及胸闷等，有些患者可出现类似于哮喘的气道高反应状态，这时X线尚无特殊表现。而反复或长期吸入低浓度刺激性气体，可引起慢性支气管炎、慢性哮喘性支气管炎或肺间质纤维化。这时X线呈现出相应类似的改变，从而造成了肺纹理的增多、增粗和紊乱，应加强定期监护，结合其他相关检查结果综合作出判断。
粉尘作业人员长期吸入生产性粉尘造成肺纹理增多增粗紊乱甚至出现小结节影现象。尘肺病的早期也表现为肺纹理增多、紊乱，随着病程的发展，矽结节逐渐增多到融合成块，呈现出尘肺的独特性表现。据相关资料显示，煤炭行业和冶金行业尘肺的平均发病工龄分别缩短了3.29年和7.37年，矽肺和煤工尘肺的发病工龄分别缩短了7.11年和3.45年，平均发病年龄也出现在不同程度的缩短[4]，其他资料也有类似报道[5]。由于接触粉尘引起的肺纹理改变有明显增多的趋势。无论是职业性粉尘等引起的肺纹理改变或肺部其他疾病、高龄引起的肺纹理改变都是肺纤维化的表现，其表现形式大致相同，都是以网状、结节状改变，以中下肺最为明显[6]。
另外职业性体检机构及用人单位对于粉尘作业人员DR胸片显示肺纹理增多者，可根据具体情况考虑加摄高仟伏胸片作为岗前录用或职业筛查的重要辅助手段；用人单位医务人员还应加强相关业务培训，充分了解造成肺纹理增多的各种原因，妥善处理肺纹理增多与职业筛查之间的关系，尽量减少纠纷，有效保障劳动者的身体健康和合法权益。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部.GBZ70-2009尘肺病诊断标准[S].2009-03-16.
[2]荣独山.X线诊断学(第一册胸部)[M].上海：上海科学技术出版社，1998：29，34.
[3]John Caffey .Pediatric x-ray diagnosis[M].Chicago：The year book publishers，1956：227，231.
[4]尹萸.2003年全国尘肺病报告发病情况分析[J].中国职业医学，2005，32(5)：20-23.
[5]符玉萍.青海省尘肺病发现现状调查及分析[J].中国职业医学，2008，35(3)：253-256.
[6]赵锡立，冯健，王志学，等.特发性肺含铁血黄素沉着症的影像学诊断[J].临床放射学杂志，2004，10(23)：171.
(收稿日期：2013-03-26) (编辑：王春芸), 百拇医药(陆聪)
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