锁骨钩钢板与克氏针张力带治疗肩锁关节脱位的疗效分析
【摘要】 目的：观察锁骨钩钢板内固定法与克氏针张力带治疗肩锁关节脱位的临床疗效。方法：选取2012年1月-2013年12月笔者所在医院收治的78例肩锁关节脱位患者的临床资料进行分析，随机分成两组，每组39例，其中治疗组采用锁骨钩钢板内固定法进行治疗，对照组采用克氏针张力带进行治疗。结果：治疗组39例肩锁关节脱位患者优35例，良4例，肩关节功能优良率100%，与对照组76.9%(30/39)相比，差异有统计学意义(P<0.05)；并且治疗组患者的手术时间、术中出血量、住院及骨折愈合时间、并发症等情况与对照组比较差异有统计学意义(均P<0.05)。结论：锁骨钩钢板内定法治疗肩锁关节脱位效果好，愈合快，值得临床推广应用。
【关键词】 锁骨钩钢板； 克氏针张力带； 肩锁关节脱位
中图分类号 R683.41 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2014)33-0121-02
肩锁关节约占肩部损伤的12%，在功能上其属微动关节，参与肩关节的联合运动。其由肩峰端和锁骨端关节面、关节滑膜及纤维关节囊构成，在两个相邻的略呈扁平的关节面之间有关节软骨盘结构，软骨盘增加了两个关节面相互的适应性[1]。肩部外侧触地或患侧手臂撑地的间接暴力损伤是肩锁关节脱位的主要暴力形式，由于关节囊的保护，多合并有经关节的锁骨远端骨折[2]。选取2012年1月-2013年12月笔者所在医院收治的应用锁骨钩钢板内固定和克氏针张力带治疗肩锁关节脱位78例患者，对其进行临床治疗与对比分析，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1月-2013年12月笔者所在医院收治的78例肩锁关节脱位患者，随机分成两组，每组39例。其中治疗组男20例，女19例；年龄15～76岁，中位年龄35.3岁。左侧17例，右侧22例。受伤原因：交通伤18例，跌伤12例，砸伤9例。开放性损伤3例，闭合性损伤36例。对照组男21例，女18例；年龄16～78岁，中位年龄35.8岁。左侧16例，右侧23例。受伤原因：交通伤19例，跌伤13例，砸伤7例。开放性损伤2例，闭合性损伤37例。两组患者年龄、性别及病情比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法
治疗组39例采用切开复位锁骨钩钢板内固定治疗，即采用臂丛或颈丛麻，患肩垫高。以锁骨中外1/3为起点沿锁骨走行止于肩锁关节的弧形切口，切开皮肤、皮下组织，暴露肩锁关节和锁骨外侧肩峰端，探查肩锁关节周围损伤情况，如有肩锁韧带、喙锁韧带断裂，在断裂的韧带和关节囊处留置缝合线。选择合适的锁骨钩钢板，探查明确肩锋下外侧钩安放的位置，将外侧钩紧贴骨膜置于肩峰后下方，再将钢板近端向下按压，使之紧贴锁骨上方并以复位钳固定，锁骨内侧端钢板至少用三板螺钉固定，修复韧带，检查肩关节活动良好。对照组39例采用克氏针张力带内固定进行治疗，采用切口同治疗组，将肩锁关节复位后选择合适克氏针自肩峰外侧缘从外下向上钻入，贯穿肩锁关节、经锁骨髓腔后上缘钻出，在距关节间隙2～3 cm锁骨外端处横行钻孔，取钢丝穿过锁骨外端钻孔处，绕过克氏针，呈“8”字形交叉经过肩锁关节上面，收紧后于肩锋后上缘打结，修复韧带，检查固定稳定。观察两组患者治疗效果及手术时间、术中出血量、住院及骨折愈合时间、并发症等情况。
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1.3 疗效评价标准
术后肩锁关节以及肩关节在休养8～12周后，能够活动自如，没有任何运动障碍的评级为优；如果术后肩锁关节及肩关节基本可以做日常动作，存在偶尔运动酸痛、肿胀等现象的评级为良；如果术后肩锁关节及肩关节依旧存在术前肩外上方肿胀、疼痛、压痛明显，上臂外展受限，锁骨外端向上高突，可以摸到高低不平的肩锁关节，用力向下按压锁骨远端有回复感，松开后又隆起，此即肩锁关节脱位，锁骨远端骨折则肿痛更甚，翘起之骨端不及肩锁关节脱位那样光滑，欲将皮肤刺破，位置亦较靠内侧，向下按压时有骨擦感等现象，但是有些病痛明显缓解的则评级为部分功能障碍。
1.4 统计学处理
采用数理统计软件SPSS 19.0对收集的资料进行整理与统计分析，计数资料采用字2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计意义。
2 结果
, 百拇医药
治疗组39例肩锁关节脱位患者优35例，良4例，肩关节功能优良率 100 %，与对照组76.9%(30/39)相比，差异有统计学意义(字2=7.015，P=0.008<0.05)，见表1。
治疗组手术时间、术中出血量、住院及骨折愈合时间、并发症等情况与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
3 讨论
肩锁关节脱位与锁骨远端骨折并提，是因二者的受伤机制和治疗方法基本相同，只是肩锁韧带和关节囊的破裂被骨折所代替[3]。患者有明显外伤史，肩外上方肿胀、疼痛、压痛明显，上臂外展受限，锁骨外端向上高突，可以摸到高低不平的肩锁关节，用力向下按压锁骨远端有回复感，松开后又隆起，此即肩锁关节脱位。锁骨远端骨折则肿痛更甚，翘起之骨端不及肩锁关节脱位那样光滑，欲将皮肤刺破，位置亦较靠内侧，向下按压时有骨擦感[4]。肩关节前后位X射线摄片可明确诊断与类型，应力下摄片效果更佳。此脱位均有外伤史，由于肩锁关节位于皮下，易被看出局部隆起，双侧对比较明显，可有局部疼痛、肿胀及压痛；伤肢外展或上举均较为困难，前屈和后伸运动受限，局部疼痛加剧，检查时可触摸到肩锁关节松动，锁骨外侧端向上后方隆起，并有浮动感，所谓琴键征阳性(piano sign)[5]。X线检查可明显显示锁骨外端向上移位，肩锁关节半脱位，其向上移位轻及肿胀不明显，诊断较为困难；有时需同时向下牵引两上肢摄两侧肩锁关节X线片，对比检查，方可明确诊断。
, 百拇医药
应用锁骨钩钢板的优点：(1)钢板完全是解剖型设计，并有左右之分；(2)采用关节外置内固定物，锁骨钢尖钩插至肩峰后下方，不损伤关节面；(3)钢板螺钉孔为动力加压孔设计；(4)锁骨钩为光滑表面设计，当肩关节活动时，也同时可以在肩峰孔中滑动，从而保持了肩锁关节的微动，扩大肩关节活动度，同时避免应力过分集中致内固定物疲劳断裂；(5)肩锁关节复位后，钢板通过杠杆作用，在肩锁关节周围形成持续稳定的压力，并可在术中通过对钢板的塑形，调节其压力，为重建肩锁韧带、喙锁韧带及周围软组织提供一个无张力的环境，以此来大大提高骨折及韧带愈合质量；(6)固定牢靠，术后不需外固定，术后1周即可行早期功能锻炼，从而有利于肩关节功能的恢复。大量临床资料显示，锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位具有操作简单、手术时间短、术中出血少、创伤小、术后极少发生钢板断裂或松动和创伤性关节炎等优点，疗效肯定，更易被患者和医师接受[6]。虽然应用此法取得了明显的临床疗效，仍有部分患者可出现肩峰下撞击征的可能性，但均未影响外观及肢体功能。而传统应用的克氏针张力带内固定术存在以下缺点应予注意：(1)患者在术后活动肩关节容易发生克氏针松动、退针或钢丝断裂，致固定不牢，甚至刺破皮肤，引起感染或滑囊炎，给患者带来了痛苦和生活上的不便。(2)克氏针内固定可引起肩峰撕脱骨折，脱位复发。(3)克氏针经过肩锁关节面，破坏纤维软骨盘，易致骨性关节炎或肩锁关节退行性变[7]。(4)术后不能早期功能锻炼，可继发关节僵硬。肩锁关节脱位手术修复的方法很多，有肩锁间或喙锁间内固定及喙锁韧带缝合术、韧带移植修复法、锁骨外侧端切除以及比较符合力学要求的动力性肩锁稳定结构重建法。移位的锁骨远端骨折和Ⅲ型肩锁关节脱位为同类损伤，均可采用Bosworth法即喙锁间加压螺丝钉内固定和喙锁韧带缝合术进行治疗。采用加压螺丝钉自锁骨向喙突体部垂直加压固定，使肩锁关节复位并得到固定，同时必须作喙锁韧带缝合修复。对锁骨远端骨折者，由于是松质骨骨折，愈合时间一般4～5个月，故5个月后可拆除；对肩锁关节脱位伴喙锁韧带断裂者，韧带愈合需75 d左右，故2～3个月可拆除内固定[8]。
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本组资料显示，治疗组肩锁关节脱位患者优35例，良4例，肩关节功能优良率100%，与对照组76.9%(30/39)相比，差异有统计意义(P<0.05)；并且治疗组患者的手术时间、术中出血量、住院及骨折愈合时间、并发症等情况与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。通过锁骨钩钢板内定法治疗肩锁关节脱位，肩锁关节明显复位，愈合时间短，治疗效果佳，值得临床推广应用。
参考文献
[1]丁国强.锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位临床分析[J].中国社区医师，2014，12(8)：21-23.
[2]朱建军，吴宏.克氏针张力带配合骨锚钉与锁骨钩钢板配合喙锁韧带重建治疗肩锁关节脱位的比较研究[J].中外医疗，2014，20(7)：98-99.
[3]桂柯科，张新潮，尹望平，等.锁骨钩钢板复位固定急性肩锁关节脱位：是否需同时修复喙锁韧带[J].中国组织工程研究，2014，18(17)：2691-2696.
, 百拇医药
[4]张贵成.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折的临床价值分析[J].中国医药指南，2014，12(11)：77-78.
[5]叶华.锁骨钩板固定术和肩锁关节克氏针固定术治疗肩锁关节脱位的疗效对比[J].中国医药指南，2014，12(2)：108-109.
[6]余胜文，刘悍东，张冰，等.锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位86例体会[J].临床骨科杂志，2013，16(1)：107.
[7]王景，胡浩，杨俊忠，等.解剖钢板内固定治疗胫骨远端骨折52例[J].中国医学创新，2011，8(23)：132.
[8]王亨火，张福强，林进禄，等.难复性肱骨大结节撕脱性骨折伴肩关节脱位的手术治疗初步分析[J].中国医学创新，2013，10(1)：99-100.
(编辑：何玉勤), 百拇医药(蔡伟雄 李昊为 李小敏)
【关键词】 锁骨钩钢板； 克氏针张力带； 肩锁关节脱位
中图分类号 R683.41 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2014)33-0121-02
肩锁关节约占肩部损伤的12%，在功能上其属微动关节，参与肩关节的联合运动。其由肩峰端和锁骨端关节面、关节滑膜及纤维关节囊构成，在两个相邻的略呈扁平的关节面之间有关节软骨盘结构，软骨盘增加了两个关节面相互的适应性[1]。肩部外侧触地或患侧手臂撑地的间接暴力损伤是肩锁关节脱位的主要暴力形式，由于关节囊的保护，多合并有经关节的锁骨远端骨折[2]。选取2012年1月-2013年12月笔者所在医院收治的应用锁骨钩钢板内固定和克氏针张力带治疗肩锁关节脱位78例患者，对其进行临床治疗与对比分析，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1月-2013年12月笔者所在医院收治的78例肩锁关节脱位患者，随机分成两组，每组39例。其中治疗组男20例，女19例；年龄15～76岁，中位年龄35.3岁。左侧17例，右侧22例。受伤原因：交通伤18例，跌伤12例，砸伤9例。开放性损伤3例，闭合性损伤36例。对照组男21例，女18例；年龄16～78岁，中位年龄35.8岁。左侧16例，右侧23例。受伤原因：交通伤19例，跌伤13例，砸伤7例。开放性损伤2例，闭合性损伤37例。两组患者年龄、性别及病情比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法
治疗组39例采用切开复位锁骨钩钢板内固定治疗，即采用臂丛或颈丛麻，患肩垫高。以锁骨中外1/3为起点沿锁骨走行止于肩锁关节的弧形切口，切开皮肤、皮下组织，暴露肩锁关节和锁骨外侧肩峰端，探查肩锁关节周围损伤情况，如有肩锁韧带、喙锁韧带断裂，在断裂的韧带和关节囊处留置缝合线。选择合适的锁骨钩钢板，探查明确肩锋下外侧钩安放的位置，将外侧钩紧贴骨膜置于肩峰后下方，再将钢板近端向下按压，使之紧贴锁骨上方并以复位钳固定，锁骨内侧端钢板至少用三板螺钉固定，修复韧带，检查肩关节活动良好。对照组39例采用克氏针张力带内固定进行治疗，采用切口同治疗组，将肩锁关节复位后选择合适克氏针自肩峰外侧缘从外下向上钻入，贯穿肩锁关节、经锁骨髓腔后上缘钻出，在距关节间隙2～3 cm锁骨外端处横行钻孔，取钢丝穿过锁骨外端钻孔处，绕过克氏针，呈“8”字形交叉经过肩锁关节上面，收紧后于肩锋后上缘打结，修复韧带，检查固定稳定。观察两组患者治疗效果及手术时间、术中出血量、住院及骨折愈合时间、并发症等情况。
, 百拇医药
1.3 疗效评价标准
术后肩锁关节以及肩关节在休养8～12周后，能够活动自如，没有任何运动障碍的评级为优；如果术后肩锁关节及肩关节基本可以做日常动作，存在偶尔运动酸痛、肿胀等现象的评级为良；如果术后肩锁关节及肩关节依旧存在术前肩外上方肿胀、疼痛、压痛明显，上臂外展受限，锁骨外端向上高突，可以摸到高低不平的肩锁关节，用力向下按压锁骨远端有回复感，松开后又隆起，此即肩锁关节脱位，锁骨远端骨折则肿痛更甚，翘起之骨端不及肩锁关节脱位那样光滑，欲将皮肤刺破，位置亦较靠内侧，向下按压时有骨擦感等现象，但是有些病痛明显缓解的则评级为部分功能障碍。
1.4 统计学处理
采用数理统计软件SPSS 19.0对收集的资料进行整理与统计分析，计数资料采用字2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计意义。
2 结果
, 百拇医药
治疗组39例肩锁关节脱位患者优35例，良4例，肩关节功能优良率 100 %，与对照组76.9%(30/39)相比，差异有统计学意义(字2=7.015，P=0.008<0.05)，见表1。
治疗组手术时间、术中出血量、住院及骨折愈合时间、并发症等情况与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
3 讨论
肩锁关节脱位与锁骨远端骨折并提，是因二者的受伤机制和治疗方法基本相同，只是肩锁韧带和关节囊的破裂被骨折所代替[3]。患者有明显外伤史，肩外上方肿胀、疼痛、压痛明显，上臂外展受限，锁骨外端向上高突，可以摸到高低不平的肩锁关节，用力向下按压锁骨远端有回复感，松开后又隆起，此即肩锁关节脱位。锁骨远端骨折则肿痛更甚，翘起之骨端不及肩锁关节脱位那样光滑，欲将皮肤刺破，位置亦较靠内侧，向下按压时有骨擦感[4]。肩关节前后位X射线摄片可明确诊断与类型，应力下摄片效果更佳。此脱位均有外伤史，由于肩锁关节位于皮下，易被看出局部隆起，双侧对比较明显，可有局部疼痛、肿胀及压痛；伤肢外展或上举均较为困难，前屈和后伸运动受限，局部疼痛加剧，检查时可触摸到肩锁关节松动，锁骨外侧端向上后方隆起，并有浮动感，所谓琴键征阳性(piano sign)[5]。X线检查可明显显示锁骨外端向上移位，肩锁关节半脱位，其向上移位轻及肿胀不明显，诊断较为困难；有时需同时向下牵引两上肢摄两侧肩锁关节X线片，对比检查，方可明确诊断。
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应用锁骨钩钢板的优点：(1)钢板完全是解剖型设计，并有左右之分；(2)采用关节外置内固定物，锁骨钢尖钩插至肩峰后下方，不损伤关节面；(3)钢板螺钉孔为动力加压孔设计；(4)锁骨钩为光滑表面设计，当肩关节活动时，也同时可以在肩峰孔中滑动，从而保持了肩锁关节的微动，扩大肩关节活动度，同时避免应力过分集中致内固定物疲劳断裂；(5)肩锁关节复位后，钢板通过杠杆作用，在肩锁关节周围形成持续稳定的压力，并可在术中通过对钢板的塑形，调节其压力，为重建肩锁韧带、喙锁韧带及周围软组织提供一个无张力的环境，以此来大大提高骨折及韧带愈合质量；(6)固定牢靠，术后不需外固定，术后1周即可行早期功能锻炼，从而有利于肩关节功能的恢复。大量临床资料显示，锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位具有操作简单、手术时间短、术中出血少、创伤小、术后极少发生钢板断裂或松动和创伤性关节炎等优点，疗效肯定，更易被患者和医师接受[6]。虽然应用此法取得了明显的临床疗效，仍有部分患者可出现肩峰下撞击征的可能性，但均未影响外观及肢体功能。而传统应用的克氏针张力带内固定术存在以下缺点应予注意：(1)患者在术后活动肩关节容易发生克氏针松动、退针或钢丝断裂，致固定不牢，甚至刺破皮肤，引起感染或滑囊炎，给患者带来了痛苦和生活上的不便。(2)克氏针内固定可引起肩峰撕脱骨折，脱位复发。(3)克氏针经过肩锁关节面，破坏纤维软骨盘，易致骨性关节炎或肩锁关节退行性变[7]。(4)术后不能早期功能锻炼，可继发关节僵硬。肩锁关节脱位手术修复的方法很多，有肩锁间或喙锁间内固定及喙锁韧带缝合术、韧带移植修复法、锁骨外侧端切除以及比较符合力学要求的动力性肩锁稳定结构重建法。移位的锁骨远端骨折和Ⅲ型肩锁关节脱位为同类损伤，均可采用Bosworth法即喙锁间加压螺丝钉内固定和喙锁韧带缝合术进行治疗。采用加压螺丝钉自锁骨向喙突体部垂直加压固定，使肩锁关节复位并得到固定，同时必须作喙锁韧带缝合修复。对锁骨远端骨折者，由于是松质骨骨折，愈合时间一般4～5个月，故5个月后可拆除；对肩锁关节脱位伴喙锁韧带断裂者，韧带愈合需75 d左右，故2～3个月可拆除内固定[8]。
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本组资料显示，治疗组肩锁关节脱位患者优35例，良4例，肩关节功能优良率100%，与对照组76.9%(30/39)相比，差异有统计意义(P<0.05)；并且治疗组患者的手术时间、术中出血量、住院及骨折愈合时间、并发症等情况与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。通过锁骨钩钢板内定法治疗肩锁关节脱位，肩锁关节明显复位，愈合时间短，治疗效果佳，值得临床推广应用。
参考文献
[1]丁国强.锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位临床分析[J].中国社区医师，2014，12(8)：21-23.
[2]朱建军，吴宏.克氏针张力带配合骨锚钉与锁骨钩钢板配合喙锁韧带重建治疗肩锁关节脱位的比较研究[J].中外医疗，2014，20(7)：98-99.
[3]桂柯科，张新潮，尹望平，等.锁骨钩钢板复位固定急性肩锁关节脱位：是否需同时修复喙锁韧带[J].中国组织工程研究，2014，18(17)：2691-2696.
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[4]张贵成.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折的临床价值分析[J].中国医药指南，2014，12(11)：77-78.
[5]叶华.锁骨钩板固定术和肩锁关节克氏针固定术治疗肩锁关节脱位的疗效对比[J].中国医药指南，2014，12(2)：108-109.
[6]余胜文，刘悍东，张冰，等.锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位86例体会[J].临床骨科杂志，2013，16(1)：107.
[7]王景，胡浩，杨俊忠，等.解剖钢板内固定治疗胫骨远端骨折52例[J].中国医学创新，2011，8(23)：132.
[8]王亨火，张福强，林进禄，等.难复性肱骨大结节撕脱性骨折伴肩关节脱位的手术治疗初步分析[J].中国医学创新，2013，10(1)：99-100.
(编辑：何玉勤), 百拇医药(蔡伟雄 李昊为 李小敏)