儿童声带小结特点及治疗(1)
【摘要】 声带小结(vocal fold nodules，VFNs)又称歌唱者小结，是发生在双侧声带前中1/3交界处的良性病变，多为对称性的结节状隆起，发生于儿童的又被称为喊叫小结，与声带黏膜反复过度的机械振动有关。本文结合大量文献，对儿童声带小结的发病率、青春期的变化特点以及目前的相关治疗措施等问题做一综述。声带小结在儿童中的发病率较高，在学龄期儿童中的发病率更是惊人；由于患儿在进入青春期后，其体格、体征、内分泌及心理等方面发生巨大变化，部分儿童声带小结会有好转倾向，因此儿童声带小结的治疗应有其特殊性。由于儿童及其家长的治疗配合度差，儿童声带小结在变声期的自发性好转等原因，部分学者推荐观察和随访，也有部分学者推荐嗓音保健，包括避免嗓音滥用及用嗓音使用不当的宣传。然而，更多的学者推荐嗓音训练，也是目前被最为广泛接受的治疗方式。
【关键词】 儿童； 声带小结； 青春期； 治疗
中图分类号 R729 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2016)21-0155-02
, http://www.100md.com
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.21.085
声带小结(vocal fold nodules，VFNs)又称歌唱者小结，是发生在双侧声带前中1/3交界处的良性病变，多为对称性的结节状隆起，发生于儿童的又被称为喊叫小结，与声带黏膜反复过度的机械振动有关[1]。长期用声过度或发声方法不科学，很可能为单一的或极为重要的激发因素[2]。同时有研究证实引起慢性喉炎的各种病因，均可引起声带小结，例如胃食管反流、变态过敏反应、鼻窦炎、慢性咳嗽等。另外遗传因素也起一定作用[3]。临床工作中，时常会遇到患儿因声带小结就诊。由于患儿在进入青春期后，其体格、体征、内分泌及心理等方面发生巨大变化，部分儿童的声带小结会有好转倾向，因此儿童的声带小结治疗应有其特殊性。通过查阅研习相关文献，现就儿童声带小结发病率、青春期变化特点及治疗方法作一总结。
1 儿童声带小结发病率
儿童的年龄段很长，从出生至青春期都属于儿童，相关文献中大多根据儿童心理变化特点，把儿童大致划分为以下几期：乳儿期(出生～1岁)，婴儿期(1～3岁)，学前期或幼儿期(3～6岁)，学龄初期(6～12岁)，学龄中期或少年期(12～15岁)，学龄晚期或青年期(15～19岁)。
, 百拇医药
国外有研究称声带小结在所有的年龄段儿童中发生率达1%，男孩发病率高于女孩，占所有患者的3/4，发病的高峰年龄在5～10岁[4]。有学者进一步统计了学龄期儿童(6～12岁)的相关数据，其声带小结的发病率可高达16.9%～30.0%[5-6]。另外，声带小结是儿童发声困难(包括声音嘶哑、嗓音粗糙等)最为常见的喉部病理改变，约占发声困难病因的40.0%～62.6%[7-11]。一些大样本调查发现，发声困难好发于男孩，高发病年龄在3～10岁、7～12岁、7～15岁[9-11]。目前国外的研究理论认为：学龄期儿童发声困难的发生率在6%～38%[8，12-14]。
综上所述，声带小结在儿童中的发病率较高，在学龄期儿童中的发病率更是惊人。
2 声带小结青春期变化特点
青春期，是指儿童期至成年期的过渡时期，此时，体格、体征、内分泌及心理等方面发生巨大变化，青春期开始的标志是第二性征的出现。世界卫生组织(WHO)定义青春期的时间大约为10～19岁。
, http://www.100md.com
以往国内外研究表明大部分的儿童声带小结会在青春期时会缩小或消退[2，6，8，15]。然而近年来有部分学者提出了质疑，认为声带小结的恢复看起来比想象的要慢。青春期后声带的损害减轻，肥厚性损害被吸收，声嘶症状明显好转，但是严重的声带损伤却不会消失[16]。青春期后患声带小结的孩子中仅仅44%拥有了完全正常的声带，而29%的孩子在青春期后仍有声带小结(其中女孩中47%的声带小结未消退，男孩为7%)，剩余的27%残留了1个或2个微小的黏膜改变(如瘢痕、水肿等)[17]。另外，长期慢性的发声困难对患儿的生活起到消极的作用[18]。患有发声困难的儿童及青春期患儿常常感觉到被过分关注，限制参加集体重大事件。患儿常表达出愤怒、悲伤及挫折感。比起同龄人常常更加好斗和消极[19]。导致孩子的基础健康受损，阻碍了儿童社交的热情，同时影响儿童与社会的正常接触、自尊心、自我形象形成等[20]。从这方面看来积极的治疗似乎也是需要的，尤其对于病情严重的患儿。
另外，研究也发现学龄期儿童中男孩的声带小结发病率远远高于女孩，占所有患儿的72%[4，9]。然而青春期后，女孩子中还剩余47%的声带小结并未消退，男孩子仅仅7%未消退[17]。青春期的主要改变体现在体格、体征、内分泌及心理等。体格方面，男性青春期喉部无论在大小、外形及机能上均有很大变化，整个变化时间约6个月。在此期间声带约增长1/3，并有相应的厚度、宽度和质量的变化，喉肌也同时增长，女性青春期喉部虽然也有变化但不如男性明显。
, 百拇医药
3 儿童声带小结的治疗
儿童声带小结的治疗并非易事，目前仍存在很多争议。由于儿童及其家长治疗的配合度差，儿童声带小结在变声期的自发性好转等原因，Ongkasuwan等[21]推荐观察和随访。而Mori等[22]认为，如果患者的治疗积极性不够，推荐嗓音保健，包括避免嗓音滥用及用嗓音使用不当的宣传。然而，更多的学者推荐嗓音训练，也是目前最为广泛接受的治疗方式。Valadez等[23]通过嗓音训练治疗儿童声带小结取得良好的疗效。Rodr?guez-Parra等[24]认为嗓音治疗优于嗓音保健。持续进行适合患儿的嗓音训练治疗后，较为严重的声带小结也能有所好转。且持续时间越长改善越明显[22]。嗓音训练是由嗓音训练师指导儿童及其家长关于控制呼吸和肌肉放松的技巧：舒缓心情，缓慢的转动脖子，反复的缓慢抬起双肩然后放下(这些都能放松颈部的肌肉)；在僻静处轻轻哼歌则对于缓解焦虑的心情有所帮助。另外，家长和孩子在家里共同重复简单的声音、单词和短语的练习也是治疗的一部分。传统的嗓音训练包括两个阶段：第一阶段又包括几个小的探索课程，每堂小课程大约是l h。这一阶段主要是帮助患儿了解治疗目的，掌握相应的技巧，以及决定一些在第二阶段要进行的个体化治疗步骤。第二阶段由几个常规的嗓音训练课程来组成，总时间大约在3～6个月[25-26]。Valadez等[23]推荐使用Speech Viewer Ⅲ软件(SV-Ⅲ-IBM)来配合嗓音训练，2次/周，45 min/次，持续20周。Ohlsson等[27]推荐了口语教学模式。, http://www.100md.com(刘佳 汪文斌 付勇)
【关键词】 儿童； 声带小结； 青春期； 治疗
中图分类号 R729 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2016)21-0155-02
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doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.21.085
声带小结(vocal fold nodules，VFNs)又称歌唱者小结，是发生在双侧声带前中1/3交界处的良性病变，多为对称性的结节状隆起，发生于儿童的又被称为喊叫小结，与声带黏膜反复过度的机械振动有关[1]。长期用声过度或发声方法不科学，很可能为单一的或极为重要的激发因素[2]。同时有研究证实引起慢性喉炎的各种病因，均可引起声带小结，例如胃食管反流、变态过敏反应、鼻窦炎、慢性咳嗽等。另外遗传因素也起一定作用[3]。临床工作中，时常会遇到患儿因声带小结就诊。由于患儿在进入青春期后，其体格、体征、内分泌及心理等方面发生巨大变化，部分儿童的声带小结会有好转倾向，因此儿童的声带小结治疗应有其特殊性。通过查阅研习相关文献，现就儿童声带小结发病率、青春期变化特点及治疗方法作一总结。
1 儿童声带小结发病率
儿童的年龄段很长，从出生至青春期都属于儿童，相关文献中大多根据儿童心理变化特点，把儿童大致划分为以下几期：乳儿期(出生～1岁)，婴儿期(1～3岁)，学前期或幼儿期(3～6岁)，学龄初期(6～12岁)，学龄中期或少年期(12～15岁)，学龄晚期或青年期(15～19岁)。
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国外有研究称声带小结在所有的年龄段儿童中发生率达1%，男孩发病率高于女孩，占所有患者的3/4，发病的高峰年龄在5～10岁[4]。有学者进一步统计了学龄期儿童(6～12岁)的相关数据，其声带小结的发病率可高达16.9%～30.0%[5-6]。另外，声带小结是儿童发声困难(包括声音嘶哑、嗓音粗糙等)最为常见的喉部病理改变，约占发声困难病因的40.0%～62.6%[7-11]。一些大样本调查发现，发声困难好发于男孩，高发病年龄在3～10岁、7～12岁、7～15岁[9-11]。目前国外的研究理论认为：学龄期儿童发声困难的发生率在6%～38%[8，12-14]。
综上所述，声带小结在儿童中的发病率较高，在学龄期儿童中的发病率更是惊人。
2 声带小结青春期变化特点
青春期，是指儿童期至成年期的过渡时期，此时，体格、体征、内分泌及心理等方面发生巨大变化，青春期开始的标志是第二性征的出现。世界卫生组织(WHO)定义青春期的时间大约为10～19岁。
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以往国内外研究表明大部分的儿童声带小结会在青春期时会缩小或消退[2，6，8，15]。然而近年来有部分学者提出了质疑，认为声带小结的恢复看起来比想象的要慢。青春期后声带的损害减轻，肥厚性损害被吸收，声嘶症状明显好转，但是严重的声带损伤却不会消失[16]。青春期后患声带小结的孩子中仅仅44%拥有了完全正常的声带，而29%的孩子在青春期后仍有声带小结(其中女孩中47%的声带小结未消退，男孩为7%)，剩余的27%残留了1个或2个微小的黏膜改变(如瘢痕、水肿等)[17]。另外，长期慢性的发声困难对患儿的生活起到消极的作用[18]。患有发声困难的儿童及青春期患儿常常感觉到被过分关注，限制参加集体重大事件。患儿常表达出愤怒、悲伤及挫折感。比起同龄人常常更加好斗和消极[19]。导致孩子的基础健康受损，阻碍了儿童社交的热情，同时影响儿童与社会的正常接触、自尊心、自我形象形成等[20]。从这方面看来积极的治疗似乎也是需要的，尤其对于病情严重的患儿。
另外，研究也发现学龄期儿童中男孩的声带小结发病率远远高于女孩，占所有患儿的72%[4，9]。然而青春期后，女孩子中还剩余47%的声带小结并未消退，男孩子仅仅7%未消退[17]。青春期的主要改变体现在体格、体征、内分泌及心理等。体格方面，男性青春期喉部无论在大小、外形及机能上均有很大变化，整个变化时间约6个月。在此期间声带约增长1/3，并有相应的厚度、宽度和质量的变化，喉肌也同时增长，女性青春期喉部虽然也有变化但不如男性明显。
, 百拇医药
3 儿童声带小结的治疗
儿童声带小结的治疗并非易事，目前仍存在很多争议。由于儿童及其家长治疗的配合度差，儿童声带小结在变声期的自发性好转等原因，Ongkasuwan等[21]推荐观察和随访。而Mori等[22]认为，如果患者的治疗积极性不够，推荐嗓音保健，包括避免嗓音滥用及用嗓音使用不当的宣传。然而，更多的学者推荐嗓音训练，也是目前最为广泛接受的治疗方式。Valadez等[23]通过嗓音训练治疗儿童声带小结取得良好的疗效。Rodr?guez-Parra等[24]认为嗓音治疗优于嗓音保健。持续进行适合患儿的嗓音训练治疗后，较为严重的声带小结也能有所好转。且持续时间越长改善越明显[22]。嗓音训练是由嗓音训练师指导儿童及其家长关于控制呼吸和肌肉放松的技巧：舒缓心情，缓慢的转动脖子，反复的缓慢抬起双肩然后放下(这些都能放松颈部的肌肉)；在僻静处轻轻哼歌则对于缓解焦虑的心情有所帮助。另外，家长和孩子在家里共同重复简单的声音、单词和短语的练习也是治疗的一部分。传统的嗓音训练包括两个阶段：第一阶段又包括几个小的探索课程，每堂小课程大约是l h。这一阶段主要是帮助患儿了解治疗目的，掌握相应的技巧，以及决定一些在第二阶段要进行的个体化治疗步骤。第二阶段由几个常规的嗓音训练课程来组成，总时间大约在3～6个月[25-26]。Valadez等[23]推荐使用Speech Viewer Ⅲ软件(SV-Ⅲ-IBM)来配合嗓音训练，2次/周，45 min/次，持续20周。Ohlsson等[27]推荐了口语教学模式。, http://www.100md.com(刘佳 汪文斌 付勇)