1.2 方法

    1.2.1 对照组患者予常规模式社区疾病监控、治疗、预防、跟踪随访，定期、定点、定次的给所管辖社区老年高血压合并糖尿病患者行疾病预防控制的宣传。

    1.2.2 实验组在社区中的全科医生为主体、采取团队合作方式在所管辖的社区范围内通过家庭为单位，实施社区健康管理，建立社区服务制度，对患者行规范性疾病管理服务，制定“医院、社康、家庭三体联动”服务模式[4-5]。主要内容为上门访视健康教育、膳食运动指导、发放健康预防、心理疏导及合理用药指导资料，提高患者的疾病防治知识知晓率，具体如下。(1)建立社区疾病管理档案：为患者发放知识问卷，根据问卷调查结果明确患者对自身所患疾病的认知程度。在档案中详细记录患者的一般情况，明确患者的疾病控制情况；(2)健康教育[6]：制定疾病健康教育手册为患者发放，开辟 “知识专栏”，定期在社区内组织专题讲座，定期微信、短信及电话随访，提高患者的疾病自我管理能力。(3)合理饮食[7]：根据患者病情，为患者制定个性化的饮食方案并根据患者病情变化及时调整。(4)适当运动： 保证合理的休息和睡眠，鼓励患者多参加体育活动，根据患者日常喜好制定相应的运动治疗计划，运动强度以感觉到心率加快为宜，既可以增强患者对胰岛素的敏感性，又可改善患者脂肪代谢，提高心肺功能。(5)评估患者的心理状态，对患者的遵医行为进行干预。通过语言鼓励患者积极探讨控制病情的有效方法 ......