PPH联合肛裂挂线术治疗混合痔合并肛裂
[摘要]目的探讨PPH联合肛裂挂线术治疗混合痔合并肛裂患者的临床效果。方法选取2010年1月～2016年12月枣矿集团中心医院肛肠科收治的116例混合痔合并陈旧性肛裂患者为研究对象，通过随机数字表法分为A组和B组，每组各58例。A组患者采用PPH联合肛裂挂线术治疗，B组患者采用PPH联合肛裂扩肛术治疗，对两组患者临床治疗效果进行比较分析。结果A组患者手术时间、住院时间、创面愈合时间较B组延长(P<0.05)；术后疼痛重于B组，内括约肌断裂、复发、肛门失禁等发生率较B组更低，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论在混合痔合并肛裂患者的临床治疗中，PPH联合肛裂挂线术治疗远期效果明显优于PPH联合肛裂扩肛术，降低了肛裂复发率及术后并发症，减轻患者身心痛苦，提高患者生活质量，值得临床推广应用。
[关键词]吻合器痔上黏膜环切术(PPH术)；肛裂挂线术；环状混合痔；肛裂
[中图分类号]R657.18 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616(2017)18-223-04
环状混合痔和肛裂是临床上的常见病、多发病，两者常常并存。非手术保守治疗很难取得满意临床疗效，在近年来的实践中其效果并不尽如人意，由此也让学者开始寻求其它的治疗手段以及方式。按照传统方法，合并肛裂的混合痔手术，应分期进行，先行肛裂手术，肛裂愈合后再行痔切除治疗。从2010年我们在临床开展PPH术结合肛裂挂线术对合并肛裂的混合痔给予同期治疗研究取得较好的临床效果。
1资料与方法
1.1一般资料
选用枣矿集团中心医院肛肠科2010年1月～2016年12月收治的混合痔合并肛裂住院患者116例，男65例，女51例，年龄26～66岁，平均43岁，病程6个月～5年。根据接受治疗顺序随机将患者分为A、B两组，每组各58例。A组男32例，女26例，27～66岁，平均(46.5±19.5)岁；B组男33例，女25例，26～64岁，平均(45±19)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。诊断标准：参照痔、肛裂临床诊治指南[2006版]草案提纲。纳入标准：(1)符合混合痔诊断标准，环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔；(2)符合肛裂诊断标准，肛裂为Ⅰ期～Ⅱ期；(3)年龄介于26～66岁之间。
1.2手术方法
腰麻成功后，两组均取膀胱截石位，常规消毒术区铺无菌巾单，消毒肛管直肠下端。A组采用PPH联合肛裂挂线术。扩肛至4指，用组织钳提起肛裂远端做放射状切口切除上至齿状线，下至裂口外约1cm裂损两侧边缘增生硬化的皮肤及创底硬化的组织，并切除前哨痔、肥大乳头及深部不健康的组织至能够暴露肛门括约肌。采用蚊式钳或探针自内外括约肌深面钝性探入，自肛裂上缘穿出，在原炎性瘢痕中间给予橡皮筋挂线。用7号丝线将其固定于肛周皮肤上，然后通过肛管扩张器导入肛镜缝合器，且用7号丝线分别距齿状线2.5、4cm处进行粘膜层和粘膜下层的双荷包缝合，旋开PPH尾部旋钮至最大位置。导入吻合器并使其钉钻头深入至荷包线的上端，然后将缝线收紧，打结并将其尾部在带线器的帮助下，从吻合器的侧孔中拉出。适度牵拉荷包缝合线，旋紧吻合器，女性患者在击发前要检查阴道壁。待刻度指示进入绿色区域内，击发吻合器，并保持闭合状态30秒，轻轻的旋开吻合器四分之三圈，并从肛管中移除，通过肛镜缝扎器检查吻合口，见无活动性出血，肛管内塞入吲哚美辛栓1枚及碘伏油纱条。B组采用PPH联合肛裂扩肛术，用两示指塞入肛内，反复弧形扩张肛门，边扩张边拉松括约肌，逐渐伸入两中指，扩张到肛管括约肌无紧迫感为止。一般扩张约需5min。切除前哨痔、肥大乳头，再行PPH术，操作步骤与A组相同。术中均采用普瑞斯星(常州)医疗器械有限公司生产的一次性肛肠吻合器，产品型号规格PYGC-(32、34、36)。
1.3术前、术后处理
两组病例相同：术前1天16：00口服导泻剂清洁肠道，术前置尿管。术后平卧6h，进流质饮食，24h后停导尿。术后第2d进半流质，口服酚酞片0.1g预防便秘，避免用力排便，高锰酸钾1：5000早晚温水坐浴，每日换药，术后均常规给予止血、预防性使用抗生素治疗。A组患者术后挂线橡皮筋均在6～10d脱落。
1.4观察指标
对两组患者手术时间、术后并发症、术后疼痛程度及时间、愈合时间进行比较。术后并发症包括吻合口裂开出血、吻合口感染、复发及术后肛门失禁。术后疼痛程度采用0～10分划分的VAS视觉评分法。
1.5统计学处理
采用SPSS16.0统计学软件进行数据分析，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组手术时间比较
A组患者手术时间(30.5±4.5)min高于B组的手术时间(25.5±4.5)min，两组差异有统计学意义(t=3.253，P<0.05)。
2.2两组患者术后并发症比较
A组患者并发症发生率1.7%低于B组并发症发生率13.7.%，A组明显低于B组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.3两组患者术后疼痛情况比较
A组患者VAS视觉评分为(5.8±1.3)分，显著高于B组(3.7±1.3)分；A组患者疼痛时间(8.2±4.5)d高于B组患者(6.3±2.6)d，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.4两组患者术后愈合时间比较
A组患者愈合时间(32.8±65)d高于B组的愈合时间(7.5±4.5)d，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
3讨论
痔是一种最常见、最多发的肛肠疾病。1975年ThomsonH提出肛垫学说，近年来，学者们对痔的成因研究及其对痔本质的现代概念研究已初步达成了共识。认为痔是肛垫病理性肥大，移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的局部团块，治疗痔的目的是为了缓解或消除症状。针对肛垫下移学说，意大利学者Longo于1998年所提出的PPH术，已作为保留肛垫的新术式，得到了肛肠界学者们的认可。但临床上患者常伴有肛裂，单纯的PPH术疗效并不能使这类患者满意，而传统的外剥内扎术因创伤大，术后疼痛剧烈，患者常有恐惧感。关于混合痔合并肛裂的临床治疗，其在现代临床治疗中已经取得了一定的进展，学者们从不同的角度对其进行了合理的探讨以及分析。一般而言传统手术治疗其虽然首次难度较低，不过治疗周期长、需二次手术、治疗费用高，同时也增加了患者心理负担。我国张有生主张可一次完成。临床报道有赵伟采用外剥内扎术及内括约肌侧方潜行切断术，陈海亮采用PPH术联合内括约肌切开术及焦强在临床开展采用PPH术配合改良肛裂切口扩创术，一次性治疗混合痔合并肛裂均取得较好临床效果。PPH手术是近年来治疗环状混合痔的重要手术方法。最早是由意大利医生Longo在1998年根据肛垫下移学说，首先提出采用吻合器经肛门环形切除直肠下端黏膜及黏膜下组织，再将其对端吻合，而不切除内痔、肛管皮肤及齿状线等组织。我国自2000年由姚礼庆将此项技术引入，随着不断的探索和改进，目前已经广泛应用于临床，并取得显著的成效。肛裂临床应用较广泛是后正中位括约肌切断术，近年来侧方内括约肌挑出切断术、后正中位部分括约肌切断联合挂线术式逐渐得到应用。也分别存在手术创伤大、术后愈合时间长、内括约肌挑出切断不精确、肛缘水肿等不足之处。我们在临床开展PPH术联合肛裂挂线术同期完成手术，PPH手术治疗有助于患者肛垫精细控便功能以及肛门自制功能的保护，避免了经典术式外剥内扎术创伤大、愈合时间长、疼痛剧烈等不足。挂线法治疗肛裂，结合患者自我具体病理，予以针对性的治疗手段的介入，最大限度的提升了治疗效果为后续的患者自我恢復，降低并发症等都有着积极的作用。
综上所述，PPH联合肛裂挂线术治疗环状混合痔合并肛裂，疗效相对于传统手术，无论是疼痛时间、并发症情况都更佳，且临床操作较为简单，减少了患者手术费用，提升了恢复速率。总体而言，手术具有效果好、手术损伤小、降低并发症、术后恢复快的特点。值得在临床广泛应用。, 百拇医药(刘涛 曹洋 王歆猛等)
[关键词]吻合器痔上黏膜环切术(PPH术)；肛裂挂线术；环状混合痔；肛裂
[中图分类号]R657.18 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616(2017)18-223-04
环状混合痔和肛裂是临床上的常见病、多发病，两者常常并存。非手术保守治疗很难取得满意临床疗效，在近年来的实践中其效果并不尽如人意，由此也让学者开始寻求其它的治疗手段以及方式。按照传统方法，合并肛裂的混合痔手术，应分期进行，先行肛裂手术，肛裂愈合后再行痔切除治疗。从2010年我们在临床开展PPH术结合肛裂挂线术对合并肛裂的混合痔给予同期治疗研究取得较好的临床效果。
1资料与方法
1.1一般资料
选用枣矿集团中心医院肛肠科2010年1月～2016年12月收治的混合痔合并肛裂住院患者116例，男65例，女51例，年龄26～66岁，平均43岁，病程6个月～5年。根据接受治疗顺序随机将患者分为A、B两组，每组各58例。A组男32例，女26例，27～66岁，平均(46.5±19.5)岁；B组男33例，女25例，26～64岁，平均(45±19)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。诊断标准：参照痔、肛裂临床诊治指南[2006版]草案提纲。纳入标准：(1)符合混合痔诊断标准，环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔；(2)符合肛裂诊断标准，肛裂为Ⅰ期～Ⅱ期；(3)年龄介于26～66岁之间。
1.2手术方法
腰麻成功后，两组均取膀胱截石位，常规消毒术区铺无菌巾单，消毒肛管直肠下端。A组采用PPH联合肛裂挂线术。扩肛至4指，用组织钳提起肛裂远端做放射状切口切除上至齿状线，下至裂口外约1cm裂损两侧边缘增生硬化的皮肤及创底硬化的组织，并切除前哨痔、肥大乳头及深部不健康的组织至能够暴露肛门括约肌。采用蚊式钳或探针自内外括约肌深面钝性探入，自肛裂上缘穿出，在原炎性瘢痕中间给予橡皮筋挂线。用7号丝线将其固定于肛周皮肤上，然后通过肛管扩张器导入肛镜缝合器，且用7号丝线分别距齿状线2.5、4cm处进行粘膜层和粘膜下层的双荷包缝合，旋开PPH尾部旋钮至最大位置。导入吻合器并使其钉钻头深入至荷包线的上端，然后将缝线收紧，打结并将其尾部在带线器的帮助下，从吻合器的侧孔中拉出。适度牵拉荷包缝合线，旋紧吻合器，女性患者在击发前要检查阴道壁。待刻度指示进入绿色区域内，击发吻合器，并保持闭合状态30秒，轻轻的旋开吻合器四分之三圈，并从肛管中移除，通过肛镜缝扎器检查吻合口，见无活动性出血，肛管内塞入吲哚美辛栓1枚及碘伏油纱条。B组采用PPH联合肛裂扩肛术，用两示指塞入肛内，反复弧形扩张肛门，边扩张边拉松括约肌，逐渐伸入两中指，扩张到肛管括约肌无紧迫感为止。一般扩张约需5min。切除前哨痔、肥大乳头，再行PPH术，操作步骤与A组相同。术中均采用普瑞斯星(常州)医疗器械有限公司生产的一次性肛肠吻合器，产品型号规格PYGC-(32、34、36)。
1.3术前、术后处理
两组病例相同：术前1天16：00口服导泻剂清洁肠道，术前置尿管。术后平卧6h，进流质饮食，24h后停导尿。术后第2d进半流质，口服酚酞片0.1g预防便秘，避免用力排便，高锰酸钾1：5000早晚温水坐浴，每日换药，术后均常规给予止血、预防性使用抗生素治疗。A组患者术后挂线橡皮筋均在6～10d脱落。
1.4观察指标
对两组患者手术时间、术后并发症、术后疼痛程度及时间、愈合时间进行比较。术后并发症包括吻合口裂开出血、吻合口感染、复发及术后肛门失禁。术后疼痛程度采用0～10分划分的VAS视觉评分法。
1.5统计学处理
采用SPSS16.0统计学软件进行数据分析，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组手术时间比较
A组患者手术时间(30.5±4.5)min高于B组的手术时间(25.5±4.5)min，两组差异有统计学意义(t=3.253，P<0.05)。
2.2两组患者术后并发症比较
A组患者并发症发生率1.7%低于B组并发症发生率13.7.%，A组明显低于B组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.3两组患者术后疼痛情况比较
A组患者VAS视觉评分为(5.8±1.3)分，显著高于B组(3.7±1.3)分；A组患者疼痛时间(8.2±4.5)d高于B组患者(6.3±2.6)d，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.4两组患者术后愈合时间比较
A组患者愈合时间(32.8±65)d高于B组的愈合时间(7.5±4.5)d，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
3讨论
痔是一种最常见、最多发的肛肠疾病。1975年ThomsonH提出肛垫学说，近年来，学者们对痔的成因研究及其对痔本质的现代概念研究已初步达成了共识。认为痔是肛垫病理性肥大，移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的局部团块，治疗痔的目的是为了缓解或消除症状。针对肛垫下移学说，意大利学者Longo于1998年所提出的PPH术，已作为保留肛垫的新术式，得到了肛肠界学者们的认可。但临床上患者常伴有肛裂，单纯的PPH术疗效并不能使这类患者满意，而传统的外剥内扎术因创伤大，术后疼痛剧烈，患者常有恐惧感。关于混合痔合并肛裂的临床治疗，其在现代临床治疗中已经取得了一定的进展，学者们从不同的角度对其进行了合理的探讨以及分析。一般而言传统手术治疗其虽然首次难度较低，不过治疗周期长、需二次手术、治疗费用高，同时也增加了患者心理负担。我国张有生主张可一次完成。临床报道有赵伟采用外剥内扎术及内括约肌侧方潜行切断术，陈海亮采用PPH术联合内括约肌切开术及焦强在临床开展采用PPH术配合改良肛裂切口扩创术，一次性治疗混合痔合并肛裂均取得较好临床效果。PPH手术是近年来治疗环状混合痔的重要手术方法。最早是由意大利医生Longo在1998年根据肛垫下移学说，首先提出采用吻合器经肛门环形切除直肠下端黏膜及黏膜下组织，再将其对端吻合，而不切除内痔、肛管皮肤及齿状线等组织。我国自2000年由姚礼庆将此项技术引入，随着不断的探索和改进，目前已经广泛应用于临床，并取得显著的成效。肛裂临床应用较广泛是后正中位括约肌切断术，近年来侧方内括约肌挑出切断术、后正中位部分括约肌切断联合挂线术式逐渐得到应用。也分别存在手术创伤大、术后愈合时间长、内括约肌挑出切断不精确、肛缘水肿等不足之处。我们在临床开展PPH术联合肛裂挂线术同期完成手术，PPH手术治疗有助于患者肛垫精细控便功能以及肛门自制功能的保护，避免了经典术式外剥内扎术创伤大、愈合时间长、疼痛剧烈等不足。挂线法治疗肛裂，结合患者自我具体病理，予以针对性的治疗手段的介入，最大限度的提升了治疗效果为后续的患者自我恢復，降低并发症等都有着积极的作用。
综上所述，PPH联合肛裂挂线术治疗环状混合痔合并肛裂，疗效相对于传统手术，无论是疼痛时间、并发症情况都更佳，且临床操作较为简单，减少了患者手术费用，提升了恢复速率。总体而言，手术具有效果好、手术损伤小、降低并发症、术后恢复快的特点。值得在临床广泛应用。, 百拇医药(刘涛 曹洋 王歆猛等)